Заполнение медицинской документации медсестрой приемного отделения. Что входит в обязательное обследование

Практически во всех развитых странах предусмотрен обязательный медицинский осмотр взрослых и детей. Такие меры регламентированы Министерством здравоохранения и направлены на защиту здоровья граждан. Формы справок могут быть самыми разнообразными и зависят от того, в каком конкретно коллективе предстоит человеку находиться. В нашей стране разработана целая система документов для этих целей.

В данной статье мы изучим вопрос оформления и получения справки, без которой ребенок не может быть допущен в детский сад. Посещение дошкольных учебных заведений - важный шаг в жизни, как детей, так и их родителей. Поэтому необходимо точно знать, что понадобиться для того, чтобы малыш начал ходить в сад. Речь пойдет о медицинской карте ребенка формы 026/у, так как родителей интересует, какие сведения она должна содержать и как происходит ее оформление.

Ребенок поступает в детский сад и школу на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ. Собирать медицинские документы рекомендуется за 1-2 месяца до даты первого посещения им общеобразовательного учреждения.

Рассмотрим медицинские документы, необходимые для устройства в школу или сад. К ним относят:

Карту профилактических прививок Ф-63;

Медицинскую карту Ф-026у;

Прививочный сертификат (голубую книжку);

Полис ОМС;

Справку об эпидемиологическом окружении.

Для чего нужна медицинская карта?

Форма 026/у необходима, чтобы ребенок был принят в коллектив детского сада или общеобразовательного учебного заведения. Проведение предусмотренного для получения карты обследования, является важным моментом не только для избегания вспышки эпидемий в коллективе дошкольников, но и для контроля за состоянием здоровья детей. То есть, по сути, это профилактическая мера. Нужно помнить, что своевременно обнаруженная патология дает высокий шанс на полное ее устранение без последствий. Что еще дает медицинская карта ребенка?

Если выявлены проблемы со здоровьем

Помимо этого, если в ходе обследования будет диагностирована проблема со здоровьем ребенка, его могут направить в специализированное дошкольное учреждение, а родители получат специальные рекомендации по поводу дальнейших действий. Если обнаружены проблемы со зрением, то родителям рекомендуется рассмотреть вариант специального детского сада для детей с подобными патологиями. Такие рекомендации не являются чем-то страшным, напротив, они направлены на то, чтобы ребенку была оказана специализированная помощь в восстановлении зрения. Такие детские сады направляют свою деятельность на улучшение состояния здоровья малышей с патологиями зрения.

В случае, если у школьника выявлены патологии, не позволяющие давать высокоинтенсивные физические нагрузки, педиатр может выписать специальное разрешение на непосещение уроков физкультуры в школе. Оно может быть как временное, до устранения проблемы, так и постоянное.

Посещение специалистов

Главным вопросом у всех родителей является то, каких конкретно специалистов необходимо посетить для получения справки. Медицинская карта ребенка предполагает консультации у широкого круга врачей. Для ее оформления, прежде всего, следует посетить педиатра. Он выдаст необходимые направления к специалистам, в том числе и на анализы.

Список врачей

Стандартно в список необходимых специалистов включают:

Невропатолога.
Окулиста.
Хирурга.
Ортопеда.
Отоларинголога.
Дерматолога.
Стоматолога.

Если ребенок страдает от каких-либо заболеваний в хронической форме, то по усмотрению педиатра могут быть выданы направления к иным узким специалистам, таким как логопед, гинеколог, психолог, эндокринолог или андролог. Министерство здравоохранения рекомендует проходить гинеколога для девочек и андролога для мальчиков, начиная с 14 лет. Это необходимо даже без показаний, для профилактики заболеваний, передающихся половым путем и патологий в репродуктивной системе. Следует учитывать, что данные специалисты не входят в обязательный для посещения список, да и проводиться осмотр может только в присутствии родителя ребенка.

Сдача анализов

Кроме посещения и консультации узких специалистов, для получения медицинской карты ребенка необходимо сдать ряд анализов. Как правило, это стандартные исследования:

Кровь и моча на общий анализ.
Кал на яйца глистов и иные простейшие организмы.

Как правило, результаты исследований предоставляются через несколько дней после сдачи. Это зависит от загруженности поликлинической лаборатории. После получения всех листков с анализами требуется повторное посещение педиатра для оформления карты. После этого она должны быть подписана главным врачом поликлиники. Документ предоставляется в детский сад по запросу администрации дошкольного учреждения. Образец медицинской карты ребенка представлен ниже.

Оптимальным считается отдать ее за месяц до предполагаемого начала посещения ребенком детского сада. Справка в школу отдается до первого сентября, иначе ребенок может быть не допущен к занятиям. Таким образом, необходимо учитывать время на оформление карты, чтобы своевременно предоставить ее по месту требования.

Медицинская карта ребенка 026/у подписывается главным врачом медицинского учреждения только в том случае, если все анализы сданы.

Как правильно готовиться к анализам?

Чтобы не пришлось повторять анализы из-за недостоверности данных, важно соблюдать определенные рекомендации при подготовке к ним. К таким стандартным советам относятся:

Мочу необходимо собирать в специальные стерильные одноразовые контейнеры. Перед забором нужно провести гигиену половых органов и промокнуть их полотенцем, после чего собрать срединную утреннюю порцию.
Забор крови должен происходить утром натощак. Анализ проводится путем прокалывания пальца специальным скарификатором. Некоторые родители предпочитают приобретать данную иглу самостоятельно в аптеке.
Кал собирается также в пластиковые одноразовые контейнеры, которые продаются в каждой аптеке.

Документы для оформления

Когда прохождение комиссии для оформления медицинской карты ребенка для детского сада формы 026/у происходит в поликлинике по месту проживания, требуется только полис ребенка. Все необходимые сведения специалисты смогут найти в карте развития ребенка, хранящейся в поликлинике, включая данные о рождении и карту прививок. Если выбор пал на частную клинику, то необходимо будет предоставить пакет документов, включающий в себя:

Данные на карте

Бланк медицинской карты ребенка для сада заполняется медсестрой или педиатром. На лицевой стороне документа указываются следующие данные:

Фамилия, имя, отчество ребенка.
Дата рождения.
Место постоянной или временной регистрации.
Данные родителей, включая Ф.И.О, место работы и номер телефона.
Проведенные вакцинации и реакция на них.
Аллергия (при ее наличии).

Каждый узкий специалист заполняет свою графу в медицинской карте после осмотра и консультации. Когда все показатели в норме, в специальной графе ставится отметка «здоров». Если имеются патологии, специалист вносит данные о них в карту и выносит решение о том, может ли ребенок посещать сад на общих условиях.

Сколько стоит оформление медицинской карты ребенка для детского сада?

Варианты осмотра и стоимость

Бесплатно проводится медицинская комиссия в детской поликлинике по месту проживания. Этот процесс довольно длительный, иногда занимает более недели, что связано с несовпадением графика участковых специалистов. Также довольно много времени в государственных поликлиниках занимает проведение анализов. Это связано с плохой оснащенностью лабораторий в поликлинике и аномальной их загруженностью.

Бывают такие случаи, когда школьникам предлагается вариант прохождения медицинской комиссии непосредственно в учебном заведении. Это также бесплатно и очевидно удобно как для самого ребенка, так и для родителей.

Оформить медицинскую карту ребенка возможно на частной основе в негосударственной клинике. Главным преимуществом такого варианта является быстрота. При условии предварительной записи к специалистам, необходимый документ можно получить уже на следующий день после обращения. Пройти специалистов при таком варианте возможно даже в течение одного часа. Однако и заплатить придется за такую высокую скорость обслуживания немало, так как в стоимость будут входить и консультации специалистов, и проведение лабораторных исследований.

Средняя стоимость медицинского осмотра составляет от трех тысяч рублей. Все зависит от выбранной клиники. Частные медицинские учреждения предлагают комплексное обследование за определенную сумму. Однако прежде чем использовать подобные предложения, внимательно изучите, какие конкретно специалисты и обследования входят в стоимость, чтобы не пришлось в дальнейшем доплачивать за нужную консультацию. Цель прохождения медицинского осмотра не только и не столько в оформлении карты, но и в профилактике заболеваний и патологий.

Нами рассмотрена медицинская карта ребенка формы 026/у.

В работе поликлинического врача имеет большое значение полнота и правильность заполнения амбулаторной карты пациента, поскольку именно она служит доказательством в суде при рассмотрении как гражданских, так и уголовных дел, является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы, служит основанием для оплаты, оказанных медицинских услуг; расчета оплаты, медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля и экспертизы качества оказания медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не содержит понятия медицинской документации. В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно - гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа. Медицинская документация бывает учетной и отчетной, а так же учетно-расчетной. В учетной медицинской документации содержится описание состояния больного, его диагноз, лечебно-диагностические рекомендации. Амбулаторная карта является, пожалуй, центральным первичным учетным медицинским документом. Дополнительная интересная информация отражена в других наших статьях: « » и « ».

В марте 2015 года стал действовать новый приказ, регламентирующий унифицированные формы медицинской документации, используемые в амбулаторных условиях и порядок их заполнения. Это значительный шаг в направлении электронной медицинской карты, поскольку закладываются единые стандарты оформления записей, что обеспечит преемственность между медицинскими организациями. Речь идет о новом Приказе Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» которым утверждены: Форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», порядок заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», а также талон пациента, получающего амбулаторную помощь и порядок его заполнения. В этом документе определено, что «Учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация)». При сравнении с отмененной в настоящее время учетной формой, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (с изменениями и дополнениями)», форма карты значительно изменилась, стала более содержательна, конкретизировались пункты и подпункты, которые необходимо заполнить. Ранее форма многих записей оставалась на усмотрение врача. Кроме того, стало обязательным заполнение в установленном порядке консультации врачей-специалистов, заведующего отделением, сведений о заседании врачебной комиссии, учет рентгеновского облучения, постановка диагноза по МКБ-10, порядок оформления наблюдения за пациентом.

В специализированных медицинских организациях или их структурных подразделениях по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия и ряде других заполняют свои учетные формы амбулаторных карт. Например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», утвержденная этим же приказом, учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утвержденная Приказом Минздрава РФ №420 от 31.12.2002, «Форма вкладыша в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении вспомогательных репродуктивных технологий», утвержденная Приказом Минздрава России №107н от 30 августа 2012 г. и др.

Титульный лист заполняется в регистратуре при первом обращении пациента в медицинскую организацию. Последующие записи ведутся исключительно врачом, медицинские работники со средним медицинским образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты). В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

При заполнении титульного листа используются документы, удостоверяющие личность, а именно: для граждан России — паспорт гражданина РФ, для моряка торгового судна - удостоверение личности моряка, для военнослужащего РФ - удостоверение личности военнослужащего РФ, для иностранного гражданина - паспорт либо другой документ, признанный удостоверяющим личность согласно международного договора РФ, для беженца - удостоверение о рассмотрении ходатайства или удостоверение беженца, для лиц без гражданства - разрешение на временное проживание, вид на жительство, документы, признаваемые в качестве удостоверений личности лица без гражданства в соответствии с международными договорами РФ.

Место работы и должность указывается со слов пациента.

Заполнение остальных пунктов обычно не вызывает затруднений поскольку имеются текстовые подсказки об их назначении.

Облегчить взаимодействие между специалистами, медицинскими организациями, обеспечить преемственность в обследовании и лечении, предоставить возможность обмена опытом призвана электронная медицинская карта. В настоящее время проходит пилотный проект по ее разработке и апробации. Статус электронной медицинской карты, как единого документа, законодательно еще не закреплен. В документообороте используются бумажные носители информации.

Новый электронный сервис предназначен для обеспечения регламентного (в том числе архивного) хранения и предоставления авторизованным пользователям, программным сервисом и приложениям оперативного доступа к стандартизированным электронным медицинским документам и сведениям в составе интегрированной электронной медицинской карты.

В интегрированной электронной медицинской карте аккумулируется медицинская информация, полученная из медицинских организаций всех уровней и предоставленная этими организациями для сохранения в ней.

Источниками данных для интегрированной электронной медицинской карты являются медицинские информационные системы интегрированной электронной медицинской карты медицинских организаций, поддерживающие ведение электронной медицинской карты пациента, которая содержит персонифицированные демографические данные и сведения о здоровье гражданина, планах лечения, назначениях и результатах лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.

Кроме медицинских документов интегрированная электронная медицинская карта содержит интегральный анамнез жизни пациента, включающий демографическую и витальную информацию, данные об обращениях, госпитализациях, хирургических вмешательствах, вакцинациях, социально значимых заболеваниях, инвалидности и иную регламентированную информацию.

В целях обеспечения защиты персональных данных от несанкционированного доступа и целостности передаваемых данных, документы в составе интегрированной электронной медицинской карты содержат электронную подпись медицинского работника и/или (в зависимости от регламента) медицинской организации, предоставивших медицинский документ для использования в составе интегрированной электронной медицинской карты.

Пользователями Системы являются:

медицинские организации, врач (в том числе и врачи частной практики) и иные медицинские работники, обязанные соблюдать врачебную тайну и использующие медицинскую информацию из интегрированной электронной медицинской карты в интересах диагностики, лечения или профилактики пациента (субъекта интегрированной электронной медицинской карты);
субъекты интегрированной электронной медицинской карты, имеющие доступ только к своей интегрированной электронной медицинской карты;
иные лица и организации, которым может быть предоставлена обезличенная или агрегированная информация в целях научной или учебной работы, анализа или планирования деятельности здравоохранения.

Идентификация и аутентификация пользователей информационной системы осуществляется с использованием средств квалифицированной электронной подписи, действующей в рамках Единого пространства доверия. Информация данного раздела взята с сайта Минздрава РФ

Законодатель не регламентирует конкретное содержание каждой врачебной записи. Они должны быть последовательными, логичными и продуманными. Во избежание «нареканий» со стороны надзорных органов, жалобы пациента указываются наиболее полно, используя все характеристики, подробно описывается течение заболевания с момента их возникновения до визита, указываются особенности жизни, способствующие заболеванию, общее состояние больного и особенно тщательно - состояние области заболевания. Диагноз устанавливается согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), указываются его осложнения и сопутствующие заболевания. Записываются назначения (исследования, консультации), лекарственные препараты, физиотерапия, отмечается выдача листка нетрудоспособности, справок и льготных рецептов. Обследование и лечение должны соответствовать стандартам оказания медицинской помощи по данному заболеванию, утвержденным министерством Здравоохранения РФ согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), отвечать критериям качества заполнения медицинской документации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (с 1 июля 2017 года вступят в силу новые критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Минздрава России от 15.07.2016 № 520н . Подробнее об этом читайте в статье « » ).

А именно: все разделы, предусмотренные амбулаторной картой, должны быть заполнены в виде отдельного документа, должна быть информация о наличии информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, равно как и об отказах от них, сведения о плане обследования и лечения пациента с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проведенной диагностики и лечения на основе стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), сведения о назначении и выписывании лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком (Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения») и др.

При повторных визитах пациента в том же порядке описывается динамика течения заболевания, особенно подчеркивая его изменения по сравнению с предыдущим визитом. В амбулаторной карте составляются этапные эпикризы, заносятся консультации заведующего отделением, заключения врачебной комиссии, например, при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации (п. 4.7 «Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н), указывается информация о проведенной экспертизе временной нетрудоспособности, диспансерном наблюдении, сведения о госпитализациях и о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях, о полученных дозах облучения при рентгеновском исследовании и др.

Пункт 35 служит для записи эпикриза. Следует отметить, что он оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия второй экземпляр эпикриза направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту.

В случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти", а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Все сведения, содержащиеся в амбулаторной карте являются врачебной тайной. т. е. их разглашение не допускается в том числе и после смерти человека на основании ч.1, 2 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сам факт обращения в поликлинику также относится к врачебной тайне. В ч. 4 вышеназванной статьи указаны категории лиц, которым предоставляются сведения из медицинской документации без согласия пациента. Следует подчеркнуть, что работодатели, адвокаты, нотариусы не обладают правом получения этой информации без согласия пациента. Подробнее об этом читайте в другой статье ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА « ».

Частью 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден. Основания для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил. Таким образом, медицинская организация обязана предоставить пациенту либо его законному представителю медицинские документы для ознакомления. В письменном заявлении пациент не обязан разъяснять цели, для чего ему необходимо получить медицинские документы. Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено, заявление на выдачу документов необходимо регистрировать в журнале учета входящей документации, а полученные заявителем копии документов в журнале учета исходящей документации. На сегодняшний день порядок получения оригинала амбулаторной карты не предусмотрен.

В законодательстве законным представителем пациента, признанного недееспособным в судебном порядке (вследствие психического расстройства), признается его опекун; признанного ограниченно дееспособным – его попечитель (ст. ст. 29, 30 Гражданского кодекса РФ). Законными представителями несовершеннолетних пациентов являются их родители, опекуны, попечители. Другие лица могут получить медицинскую документацию на основании доверенности пациента. Исходя из принципа разумности, срок должен составлять до 10 дней по аналогии со сроком, отведенным законом для удовлетворения отдельных требований потребителя. Нарушение права пациента в виде неправомерного отказа или не предоставления пациенту медицинских документов может повлечь не только административную, но и уголовную ответственность должностных лиц. Статьей 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусмотрена ответственность за неправомерный отказ в предоставление гражданину в установленном порядке документов, материалов, затрагивающих его права и интересы, либо несвоевременное предоставление таких документов, материалов в виде штрафа. Также может идти речь и об уголовной ответственности в силу статьи 140 Уголовного кодекса РФ за неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан

Поскольку именно первичная медицинская документация удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного ч.1 ст. 292.1 настоящего Кодекса) (ст. 292 Уголовный кодекс РФ);
похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 Уголовного кодекса РФ);
фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (ст. 303 Уголовного кодекса РФ).

Также ненадлежащее заполнение амбулаторной карты может быть квалифицировано органом надзора по статье 14.1 или 19.20 КоАП РФ как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

Два человека рассказали мне совершенно мифическую историю о том, что они сумели оформить медицинскую карту для детского сада за один день. Говорят, что не за деньги, в обычной городской поликлинике. У меня же получение формы №026/у-2000 легальным путем без взяток заняло три недели. Закончив на днях процедуру оформления, хочу рассказать вам подробности, пока свежи эмоции и негатив.

Итак, вы решили водить ребенка в детский сад (в группу кратковременного пребывания или на полный день). После получения согласия заведующей детского сада, перед вами стоит задача принести медицинскую карту на ребенка , с осмотром ВСЕХ (или почти всех) специалистов в поликлинике, с подписью участкового педиатра и заведующего дошкольным отделением поликлиники.

С чего начать?

Придти на прием к участковому педиатру БЕЗ ребенка. Можно даже подойти к медсестре (если медсестра опытная и вменяемая). Вам заведут медицинскую карту для детского сада и выдадут ее на руки. Это отдельная тоненькая книжка формата А4 – форма № 026/у-2000 (см. фото).

С этой формой вы будете обходить всех врачей. Каждый специалист должен поставить свои ПЕЧАТЬ/ДИАГНОЗ/ЧИСЛО/ПОДПИСЬ на этой карте.

Также участковый педиатр вам должен дать направления на анализы (общие кровь и моча, и ).

Плюс педиатр скажет каких специалистов ребенку надо пройти . В нашем случае это были:

– ортопед,
– невролог,
– ЭКГ (после того, как оно будет готово – кардиолог),
– окулист,
– ЛОР (= отоларинголог),
– хирург,
– комната здорового ребенка (КЗД),
– стоматолог (у нас это в отдельной поликлинике),
– логопед.

Со всем этим списком вы идете в регистратуру и записываетесь ко всем специалистам . Можно попробовать обойти всех врачей в грудничковый день (если ребенку еще нет 3 лет), но в нашей поликлинике в грудничковый день ходят немыслимые толпы, поэтому я предпочла пойти по записи – очередь хоть и была, но меньше.

Моя попытка записаться ко всем докторам на один день потерпела фиаско – этот врач был в отпуске, второй не принимал с утра, у третьего диспансеризация. В итоге посещение специалистов разбилось на 2 дня – первый раз через 8 дней утром (чтобы заодно сдать анализы), второй – еще через пару дней вечером. Отдельно надо было записаться к стоматологу в детской стоматологической поликлинике.

Дольше всего делалось ЭКГ – я смогла записаться к врачу только через 10 дней, еще неделю ждали, когда кардиолог его расшифрует.

О том, как в поликлинике душно, вам рассказывать не надо. Одевайте ребенка как можно легче, берите с собой сменную обувь, летние майки, питье и легкий перекус! Потому что провести 3-4 часа в душных рекреациях – трудно даже для взрослого, не говоря уже о непоседливых бегающих маленьких детях.

Когда вы обошли всех специалистов , вам опять надо подойти к своему участковому педиатру (или к медсестре) с ребенком. Врач осматривает ребенка, взвешивает, измеряет рост, смотрит горло, слушает и т.д. Медсестра вписывает в карту результаты анализов, данные о родителях, о прививках, актуальный рос и вес ребенка.

Кстати, если у вас не сделаны все прививки по сроку , вас заставят сделать одну прививку (следующую по графику) прямо сейчас, или писать отказ от прививок.

После того, как медсестра заполнила форму №026/у , вы сдаете ее на подпись заведующей дошкольным отделением поликлиники. Это еще 1-2 дня. Затем с подписью заведующей вы идете опять к педиатру (без ребенка) и получаете справку, что ребенок здоров.

В итоге в детский сад я принесла 3 документа:

– медицинская карта на ребенка форма № 026/у-2000
– карта прививок (выдается заведующей)
– справка от педиатра.

Уф. Есть у меня знакомые, которые предпочли официально заплатить за оформление медицинской карты для детского сада коммерческим детским поликлиникам, и я понимаю, почему они так сделали.

Цена на такую услугу в Москве колеблется от 2.000 до 5.000 рублей (зависит от крутизны клиники). Срок оформления 1-2 дня 🙂

(18 ) (5 )

1. Журнал ЭКСТРЕННОЙ (срочной!) госпитализации пациента - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, подробный адрес места жительства или регистрации, номер домашнего телефона или ближайших родственников, место работы, профессия и должность, номер рабочего телефона; диагноз направившего учреждения, кем на-правлен.

ОБЯЗАТЕЛЬНО указать результаты ОСМОТРА на ПЕДИКУЛЕЗ, указать фамилию медсестры.

ЗАПОМНИТЕ»

НЕОБХОДИМО указывать не только ДАТУ поступления, но и ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ, вплоть до минут!

ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ПРИ СЕБЕ ИМЕЕТСЯ СТРАХОВОЙ ПОЛИС, необходимо указать на титульном листе номер и серию полиса.

2. Журнал ПЛАНОВОЙ госпитализации (данные см. в пункте №1).

3. Журнал "ОТКАЗОВ" (данные см. в пункте Мв 1) - заполняется в случаях:

Отказа пациента от госпитализации,

Диагностической ошибки направившего учреждения (пациент не нуждается в госпитализации),

Если после оказания квалифицированной помощи пациент не нуждается в госпитализации.

Дополнительно вносится информация:

Номер паспорта,

Номер и серия страхового полиса.

ПОМНИТЕ!

Об "отказных" пациентах медсестра ОБЯЗАНА сообщать в поли-клинику по месту жительства, а на истории болезни отмечать, кому пе-редана эта информация.

4. АЛФАВИТНАЯ КНИГА (для стола справок) - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, дата и время госпитализа-ции, лечебное отделение, куда госпитализирован пациент, его состоя-ние на момент госпитализации.

5. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ пациента) - Ф.И.О. пациента, количество полных лет, время и дата госпитализации вплоть до минут, пол, домашний ад-рес и номер телефона или адрес и номер телефона родственников или тех, кто сопровождал пациента; место работы, профессия, должность, номер рабочего телефона; кем направлен, диагноз направившего уч-реждения, результат осмотра на педикулез и подпись медсестры, на-личие или отсутствие аллергии на пищевые и лекарственные средства.

ЕСЛИ ЕСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ или , выде-лить КРАСНЫМ карандашом; сведения о перенесенном ГЕПАТИТЕ , год, месяц, провести МАРКИРОВКУ контактных по гепатиту "В".

Указать название отделения, куда переводится из п/о пациент, и номер палаты, время и вид транспортировки пациента в лечебное от-деление (см. приложение № 1).

6. СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 2).

7. ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ в СЭС - Ф.И.О. пациента, возраст, адрес МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА и РАБОТЫ, номера телефонов, список контактирующих с пациентом людей, их домашний и рабочий АДРЕС, номера телефонов, УКАЗАТЬ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ с па-циентом и КОНТАКТНЫМИ.

Данное извещение заполняется при выявлении вшей и инфекци-онных заболеваний!

Вещи пациента собираются в прорезиненный мешок и отправля-ются в дез. камеру.

8. ОПИСЬ ВЕЩЕЙ и ЦЕННОСТЕЙ (денег) пациента - заполняется в 3-х экземплярах:

В бухгалтерию,

В «ледовую,

В историю болезни пациента.

9. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 3).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

Пациенты, доставленные в приемное отделение в КРАЙНЕ ТЯ-ЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ, сразу же, МИНУЯ осмотр в приемном отделе-нии, поступают или в БИК (БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ КАРДИОЛОГИИ), или в реанимационное отделение.

В этом случае заполнение необходимой документации проводит-ся в том отделении, куда госпитализирован пациент.

Если пациент поступил без сознания и у сотрудников "03" отсут-ствует информация о нем, то на титульном листе истории болезни вме-сто его фамилии медсестра (врач) пишет "НЕИЗВЕСТНЫЙ".

По мере восстановления сознания пациента и улучшения его со-стояния и самочувствия сотрудниками отделения на титульный лист истории болезни заносятся со слов пациента его паспортные данные, которые затем сверяются по его паспорту.

ЗАПОМНИТЕ!

ВСЕ ДАННЫЕ о пациентах, поступивших в больницу БЕЗ СОЗ-НАНИЯ, передаются в милицию и бюро НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ.

Если пациента в бессознательном состоянии сопровождает РОДСТВЕННИК или ЗНАКОМЫЙ, то паспортные данные пациента вно-сят на титульный лист истории болезни с их слов, а затем сверяются с паспортом пациента.

Медицинская сестра п/о подчиняется:

Заведующему п/о,

Старшей медсестре п/о,

Дежурному врачу п/о.

ПОМНИТЕ!

Работа в п/о предъявляет медсестре многообразные ответствен-ные требования. НЕОБХОДИМО ЧЕТКО ЗНАТЬ СВОИ ОБЯЗАННОСТИ, которые находятся в непосредственной связи с задачами п/о.

В обязанности медицинской сестры приемного отделения входит помимо указанных мероприятий и манипуляций СООБЩАТЬ ИНФОР-МАЦИЮ о ПАЦИЕНТЕ в то отделение, куда он госпитализируется.

Она ОБЯЗАНА принять информацию из этого отделения о НО-МЕРЕ палаты, в которую сотрудники п/о должны доставить пациента.

ПРИЛОЖЕНИЕ Nn 3 ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (по пациенту)

Номер истории болезни №1121 Фамилия И.О.: Смирнов Иван Иванович

Страховой полис: №096754

Пол муж. Возраст (или дата рождения)______24 года ___

Регион___ ___________________

Адрес: 117025. Западный административный округ. МОСКВА ул. Ярцев-ская. д.6. к. 4. кв.25, тел. 144-32-75

Паспорт № 529857 Серия XIX - МЮ

подр		Врач	К	Ледицинские услуги	К-во	Дата
	Код	Фамилия	Код	Наименование

		Кострова		забор крови		1.V.96

Знание нормативного документа, даже очень глубокое, не позволяет нам правильно трактовать его положения. Яркий пример тому – форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", введенная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н. Чтобы правильно ее заполнять, недостаточно знания положений Приказа Минздрава России от 15.12.2014 "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению". Для правильного заполнения медкарт необходимо также знать положения Постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология", Приказа Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг", хорошо разбираться в МКБ-10 и уметь правильно ставить диагноз. То есть при заполнении медицинских карт необходимо учитывать совокупность факторов - механического восприятия тех или иных положений Приказа Минздрава России от 15.12.2014 недостаточно.

Непонимание цели заполнения медицинской документации

Для правильного составления и заполнения медицинской документации необходимо не только владеть нормативной документацией, но также точно знать, как организован порядок оказания медицинских услуг, и понимать цель оформления любого документа.

Например, требование оформления добровольного согласия продиктовано тремя нормативными документами: Приказом Минздрава России от 20.12.2012 "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" (специалисты считают его неприменимым для косметологических клиник и салонов красоты с медицинской лицензией), Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" и Приказом Минздравсоцразвития от 23 апреля 2012 г. «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи». Таким образом, необходимость ИДС продиктована федеральным законодательством. Но оформление ИДС, исходя из шаблонов нормативных документов, может оказаться недостаточным. Общие фразы об ознакомлении пациента с целями и методами оказания медицинской помощи не дают точных сведений о том, что именно сообщили пациенту об оказанной услуге.

То же касается и заполнения медицинской карты, которая является основополагающим учетным документом в случае судебных разбирательств или следственных мероприятий. В таких случаях правильность заполнения медицинской карты и полнота отраженных в ней сведений имеют первостепенное значение. Заполнение же медкарты, исходя только из буквы нормативных документов, может оказаться недостаточным. При проверках Росздравнодзора и Роспотребнадзора максимальным наказанием в случае обнаружения нарушений этими органами может стать штраф.

Так, например, на сегодняшний день многие эксперты и специалисты опираются на пункт 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. , который гласит, что «карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Это положение трактуется как указание на ведение медсестрой по косметологии журнала без отражения действий в медицинской карте. Однако если медицинскую карту будет заполнять только врач, то она не будет содержать полного объема данных о проведенных медицинских манипуляциях. То есть, выполнив некую процедуру по назначению врача, медсестра не отразит этого в карте пациента, что противоречит сути первичного медицинского документа.

Недостаточная осведомленность в медицинских аспектах оказываемых медицинских услуг

Чтобы правильно заполнять медицинские карты, необходимо также обладать знаниями о сути медицинской специальности, видах медицинской деятельности и содержании медицинской помощи.

В п.4 Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология" говорится, что медицинская сестра самостоятельного приема не ведет, а «может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога». Большинство экспертов, не имеющих базовых медицинских знаний, трактуют работу медицинской сестры в запертом кабинете и нахождение ее один на один с пациентом как самостоятельный прием. Однако это неверное, бытовое восприятие сути медицинской профессии, правильно рассматривать эти манипуляции как выполнение назначений врача.

Несмотря на отсутствие прямого определения «самостоятельного приёма» в документах Минздрава, есть ряд писем и разъяснений ведомства, в которых к такой деятельности отнесена работа фельдшеров, среднего медицинского персонала здравпунктов предприятий, детских дошкольных и школьных учреждений, доврачебная помощь при неотложных состояниях, оценка имеющихся симптомов и признаков для принятия решения о необходимости вызова врача.

Распространенные ошибки при заполнении медицинских карт

Постановка диагноза по МКБ-10

Согласно п.3 Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "косметология", оказание медицинской помощи по профилю "косметология" включает в себя:

«диагностику и коррекцию врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, в том числе возникающих вследствие травм и хирургических вмешательств, химиотерапевтического, лучевого и медикаментозного воздействия и перенесенных заболеваний»;
«информирование населения о гигиенических рекомендациях по предупреждению заболеваний, профилактике преждевременного старения и инволюционной деградации кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата».

Таким образом, косметология не подразумевает как такового лечения заболеваний или состояний, а является лишь коррекцией последствий естественных или неестественных протекающих в организме процессов. Поэтому подбор представляет собой сложность.

Согласно распространенному среди специалистов мнению, все диагнозы в косметологии содержатся в разделах МКБ-10, посвященных непосредственной зоне ответственности косметологии, то есть заболеваниям кожи и ее придатков. На самом же деле в арсенале косметологов есть масса методик, позволяющих корректировать состояния, которые по области знаний (но не по виду деятельности) отнесены к различным разделам МКБ-10.

Например, косметология занимается удалением доброкачественных новообразований. Если пациент обращается к косметологу с такой проблемой, врач, прежде чем назначить лечение, которое заключается в удалении этого новообразования, должен провести его диагностику. Если же окажется, что образование на коже носит злокачественный характер, косметолог все равно должен отразить предполагаемый диагноз в учетной форме N 057/У "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию". Поэтому перечень диагнозов, которыми должен оперировать врач-косметолог, выходит далеко за рамки его непосредственной специализации.

Ярким примером тому служит коррекция сосудистых образований на лице и нижних конечностях. Существует великое множество флебологических состояний, которые сопровождаются поверхностными внутрикожными повреждениями капиллярных сосудов или мелких вен. Какую-то часть этих состояний корректирует флеболог, другую – косметолог, в арсенале которого есть целый набор неинвазивных чрескожных методик. Поэтому специалисты по косметологии оперируют и диагнозами по флебологии.

Таким образом, суждение о том, что косметология занимается только диагнозами, касающимися заболеваний кожи и ее придатков, является следствием непонимания сути врачебной профессии. Это еще раз подтверждает необходимость наличия базового медицинского образования и юридических знаний для правильной трактовки нормативной документации.

Перечень примененных лекарственных средств

Немало вопросов возникает и при заполнении пункта 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) медицинской карты пациента. Услуги, оказываемые населению клиниками по профилю «косметология», предусматривают устранение проявлений заболеваний и состояний методиками с применением лекарственных средств, изделий медицинского назначения, косметических средств, а также аппаратных методик на , аттестованном Минздравом России для использования врачами-косметологами.

При этом в пункте 11.14 сказано, что «в пункте 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк». Некоторыми специалистами такое наименование строки трактуется как требование отражения в учетной форме N 025/у только лекарственных средств. При этом следует отметить, что в медицинской косметологии применяются лишь 5 аттестованных как лекарственные средств (препараты ботулотоксинов типа А), остальные средства, применяемые по профилю «косметология», относятся к изделиям медицинского назначения (часть инъекционных препаратов) или косметическим средствам (подавляющее большинство).

В связи с этим в случае отражения в учетной форме N 025/у по профилю «косметология» только процедур, проводимых с применением лекарственных средств и физиотерапевтических процедур, основные услуги, оказываемые в клиниках, в учетной форме N 025/у отражения не находят. Это приводит к практически полной закрытости информации о выполненных медицинских манипуляциях по профилю «косметология» от пациентов и надзорных органов, лишает возможности осуществлять контроль качества оказываемых услуг и проводить соответствующие экспертизы в случае наличия претензий со стороны пациента.

В случае возникновения нежелательных реакций у пациента на ту или иную терапию врачу необходима полная информация о примененных средствах и методиках, поэтому в пункте 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) медицинской карты пациента следует указывать все без исключения средства вспоможения, которые применялись к пациенту. Только в таком случае врач и руководство клиники будут полностью защищены при возникновения судебных разбирательств, а также смогут контролировать качество оказываемых услуг, анализируя весь спектр назначенных средств и процедур.