Глава 18

Организация судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних

Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних

Введение.......................................................................................................... 2

1. Юридическое значение............................................................................... 3

2. Вопросы судебно-следственных органов и особенности проведения комплексной судебно- психиатрической экспертизы несовершеннолетних....................... 6

3. Типичные ошибки при формулировке вопросов.................................... 14

Заключение.................................................................................................... 16

Литература.................................................................................................... 18

Введение.

Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетнего обвиняемого является одними из наиболее сложных предметных видов экспертизы. Это определяется как неоднозначностью ее юридического значения, так и необходимостью применения специальных познаний не только в психиатрии, но и в таких теоретических и практических дисциплинах, как психология и патопсихология детей и подростков, психология развития.

1. Юридическое значение

До введения в действие УК РФ 1997 г. судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетнего обвиняемого регулировалась ст. 392 УПК РСФСР, где указывалось, что «при наличии данных об умственной отсталости несовершеннолетнего, не связанной с душевным заболеванием, должно быть выявлено..., мог ли он полностью сознавать значение своих действий». В постановлениях Пленумов Верховного Суда СССР № 1 от 16 марта 1968 г. и № 16 от 3 декабря 1976 г. добавляется и так называемый «волевой» критерий: судебно-следственные органы должны выяснять, мог ли несовершеннолетний не только сознавать значение своих действий, но и руководить ими и в какой мере.

Очевидно, что приведенная формулировка изначально была ориентирована только на проведение судебно-психологической экспертизы несовершеннолетнего, поскольку упомянуты только те формы умственной отсталости, которые не связаны с психическими расстройствами. Фактически имелась в виду задержка психического развития, обусловленная социальной или педагогической запущенностью.

Однако на практике таких случаев оказалось очень мало, поскольку подавляющее большинство выявляемых форм недостаточности интеллектуального и личностного развития у подростков связано с теми или иными видами психической патологии: психическим и психофизическим инфантилизмом, органическими поражениями головного мозга, олигофренией и др. Именно поэтому в основном освидетельствование несовершеннолетних обвиняемых стало проводиться в рамках комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы. Это обстоятельство не противоречило и подзаконным актам - в постановлении Пленума Верховного Суда СССР от 3 декабря 1976 г. понятие «умственная отсталость» приводится без уточнения его генеза, не ограничивается только теми формами,

Которые не связаны с душевным заболеванием. Более того, в последних разработках многие авторы предлагают в рамках психолого-психиатрической экспертизы выявлять не только уровень психического развития, но и отклонения в психическом развитии, которые препятствуют подэкспертному в полной мере сознавать значение своих действий или руководить ими .

В соответствии с УК РФ, действующим с 1 января 1997 г., юридическое значение судебно-психологической и комплексной психолого-психиатрической экспертизы несовершеннолетних обвиняемых (подсудимых) претерпело существенные изменения.

Несовершеннолетними по существующему законодательству считаются лица, не достигшие 18 лет. Возраст, с которого наступает уголовная ответственность, определен 16 годами (ч. 1 ст. 20 УК РФ), но за наиболее тяжкие преступления, например, за убийство, изнасилование, кражу, разбой, грабеж, терроризм и др., уголовной ответственности подлежат лица, достигшие ко времени совершения преступления возраста 14 лет (ч. 2 ст. 20 УК РФ).

В УК РФ совершенно четко разводятся две формы отставания и отклонения в психическом развитии - связанные и не связанные с психическим расстройством.

Согласно ч. 3 ст. 20 УК РФ, если несовершеннолетний достиг возраста, с которого наступает уголовная ответственность, «но вследствие отставания в психическом развитии, не связанном с психическим расстройством, во время совершения общественно опасного деяния не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, он не подлежит уголовной ответственности».

Иными словами, если у несовершеннолетнего, обвиняемого в каком-либо преступлении, обнаруживаются признаки задержки психического (интеллектуального и личностного) развития, обусловленные социальной или педагогической запущенностью, и вследствие этого он во время совершения криминальных действий был не способен в полной мере осознавать значение своих действий и контролировать их, осуществлять их волевую регуляцию, то такой несовершеннолетний вообще освобождается от уголовной ответственности.

Другие правовые последствия наступают у несовершеннолетних, которые также не в полной мере осознают и регулируют свои противоправные действия, но уже вследствие задержки или отклонения в психическом развитии, связанных с психическими расстройствами, т.е. у подростков с олигофренией, инфантилизмом, органическим поражением головного мозга, психопатией и другими формами психической патологии. В этом случае они подпадают под действие ст. 22 УК РФ: во-первых, они подлежат уголовной ответственности, во-вторых, их психические расстройства учитываются судом при назначении наказания и могут служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера.

Такое двоякое юридическое значение экспертизы несовершеннолетних, предопределяющее различные, даже противоположные правовые последствия в зависимости от заключения судебных экспертов-психологов и психиатров, делает необходимым решение целого ряда вопросов, задаваемых экспертам судебно-следственными органами. Следует подчеркнуть, что необходимость выяснения наличия или отсутствия психических расстройств у несовершеннолетнего обвиняемого для решения экспертных вопросов предопределяет предпочтительность назначения не однородных судебно-психологической или судебно-психиатрической экспертиз, а комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы.

2. Вопросы судебно-следственных органов и особенности проведения комплексной судебно- психиатрической экспертизы несовершеннолетних

Поскольку экспертное заключение относительно меры способности несовершеннолетнего обвиняемого осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими основывается на совместных выводах и психиатров, и психологов, судебно-следственными органами должны формулироваться вопросы, относящиеся и к компетенции экспертов-психиатров, и к компетенции экспертов-психологов.

В ряду стандартных вопросов, задаваемых экспертам-психиатрам , основное значение для определения меры способности несовершеннолетнего обвиняемого осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими имеет следующий вопрос:

1. «Страдал ли несовершеннолетний обвиняемый во время совершения инкриминируемого ему деяния психическим расстройством (хроническим психическим расстройством, временным психическим расстройством, слабоумием, иным болезненным состоянием психики) ?»

Данный вопрос определяет медицинский критерий формулы невменяемости в соответствии с ч. 1 ст. 21 УК РФ, а также наличие психических расстройств, не исключающих вменяемости, в соответствии со ст. 22 УК РФ.

Ответ на этот вопрос является прерогативой судебного эксперта-психиатра, он полностью входит в его компетенцию. Участие психолога при решении данного вопроса ограничивается проведением экспериментально-психологического исследования с целью предоставления дополнительных данных для более точной диагностики психического расстройства или определения степени выраженности психических изменений.

Очевидно, что при положительном ответе на этот вопрос эксперт-психиатр должен дать синдромальную оценку и нозологическую квалификацию выявленного психического расстройства. Наиболее распространенными формами психической патологии несовершеннолетних обвиняемых в судебной психиатрии являются психопатия, ранняя церебральная резидуально-органическая патология, шизофрення, олигофрения, психогенное состояние, острая аффективная реакция на фоне психогенного развития личности [I]. Однако выявление наличия и формы психического расстройства у подэкспертного еще не предопределяет экспертного решения о его вменяемости или невменяемости - оно лишь служит необходимой предпосылкой для решения основного вопроса о мере способности обвиняемого осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими в криминальной ситуации.

При отрицательном ответе на данный вопрос, т.е. при отсутствии признаков психического расстройства у несовершеннолетнего обвиняемого, необходимо экспертное исследование таких особенностей его психики, которые входят в компетенцию психолога. В этом случае необходимо дать ответ на следующий вопрос:

2. «Имеется ли у несовершеннолетнего обвиняемого отставание в психическом развитии, не связанное с психическим расстройством?»

Формулировка данного вопроса определяется ч. 3 ст. 20 УК РФ.

Перед психологом при ответе на данный вопрос стоит задача выявления признаков задержки психического развития у подростков, не обнаруживающих какого-либо психического расстройства. Как указывает М.М. Коченов , а вслед за ним и другие авторы , в генезе этого варианта отставания в психическом (интеллектуальном и личностном) развитии основную роль играют следующие факторы:

· социальная и педагогическая запущенность, которая может выражаться в неправильных формах воспитания в семье - гипер- и гипоопеке, эмоциональном отвержении и др., недостаточном управлении процессом психического развития со стороны школы и т.д.;

· наличие сенсорного дефекта (слабое зрение, частичная глухота и т.п.), который своевременно не распознан, и, соответственно, учебный и воспитательный процесс не организован с учетом физического недостатка ребенка;

· перенесение ребенком в раннем детстве длительных или тяжелых соматических заболеваний, которые могут вызывать нарушения нормального психического развития, особенно в так называемые «сензитивные» периоды, когда в психике ребенка происходят качественные новообразования.

Формы проявления отставания в психическом развитии могут быть разнообразными, особенно сложными бывают соотношения между уровнем развития познавательных процессов и эмоционально-волевой, мотивационной сфер. В одних случаях можно диагностировать тотальную задержку и интеллектуальной, и личностной сферы, в других - на первый план могут выступать отклонения в эмоционально-волевой сфере, дисгармония различных сторон психики, вплоть до таких парадоксальных сочетаний, когда выраженное эмоционально-волевое недоразвитие сосуществует с интенсивным развитием интеллектуальных способностей .

Отрицательный ответ на данный вопрос, т.е. констатация экспертом-психологом отсутствия у несовершеннолетнего обвиняемого признаков отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством, означает, что подэкспертный мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, а также руководить ими в момент совершения инкриминируемого ему деяния, и, следовательно, он подлежит уголовной ответственности.

При положительном ответе, т.е. при наличии у несовершеннолетнего обвиняемого психического недоразвития, не связанного с психическим расстройством, необходимо выяснить, мог ли он в полной мере осознавать значение своих действий или осуществлять их произвольную волевую регуляцию. Это же обстоятельство, как указывалось выше, необходимо устанавливать при экспертном психолого-психиатрическом исследовании и при выявлении психического расстройства у подэкспертного лица. Поэтому основной вопрос судебно-следственных органов должен формулироваться следующим образом:

3. «Мог ли несовершеннолетний обвиняемый во время совершения инкриминируемого ему деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими, и, если мог, то в полной ли мере?»

При ответе на данный вопрос могут существовать три варианта ответа:

· не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими;

· мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими, но не в полной мере;

· мог полностью осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Однако, в зависимости от характера ответа на предыдущие два вопроса, юридическое значение вариантов экспертного решения на третий вопрос может быть разным (см. рис. 1).

Так, при наличии у несовершеннолетнего обвиняемого какого-либо психического расстройства, определяющего его неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими при совершении общественно опасного деяния, суд может сделать вывод о его невменяемости. Это означает, что подэкспертный не подлежит уголовной ответственности, и ему судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера (ст. 21 УК РФ).

Если же у несовершеннолетнего обвиняемого обнаруживается психическое расстройство, ограничивающее его способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими при совершении преступления, то он подлежит уголовной ответственности, однако его психическое расстройство учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера (ст. 22 УК РФ).

В то же время ограничение способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими, обусловленное отставанием несовершеннолетнего обвиняемого в психическом развитии, не связанном с психическим расстройством, приводит к принципиально иным правовым последствиям - такой подросток не подлежит уголовной ответственности (ч. 3 ст. 20 УК РФ).

Рис. 1. Юридическое значение заключения судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних обвиняемых

В случаях же, когда подэкспертный обнаруживает способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими, вне зависимости от того, имеются ли у него признаки психического расстройства либо отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством, или нет, суд признает его вменяемым, и он подлежит уголовной ответственности на общих основаниях.

Определение неспособности несовершеннолетнего обвиняемого осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими вследствие психического расстройства полностью входит в компетенцию эксперта-психиатра. В этом случае данные экспериментально-психологического исследования могут использоваться психиатром в качестве вспомогательных аргументов в пользу такого экспертного вывода. Как правило, это такие особенности познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы, как некритичность мышления, нарушения произвольной регуляции деятельности, снижение интеллектуальной продуктивности, неустойчивость внимания, снижение объема памяти, низкая обучаемость, определяющие неспособность к смысловой оценке своего поведения и нарушения целенаправленности действий.

Способность подэкспертного осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими может определяться экспертом-психиатром при диагностике психических расстройств или совместно экспертами-психиатрами и психологами при отсутствии признаков какого-либо психического расстройства. Психологические данные в этом случае используются и при обшей оценке особенностей психики несовершеннолетних и при анализе конкретной мотивации подростка в момент совершения инкриминируемого ему деяния.

В работе В.А. Гурьевой, Е.Г. Дозорцевой указываются такие особенности (по результатам экспериментально-психологического исследования), как хорошая общая осведомленность, способность к абстрактному мышлению, возможность самостоятельной организации деятельности, целенаправленность поведения, способность к учету социальных норм, социализированность интересов и ценностей, адекватная реакция на судебно-следственную ситуацию. В то же время Т.П. Печерникова, В.В. Гульдан приводят данные об ограниченном запасе общих сведений и знаний, конкретности мышления, бедности и примитивности интересов, несформированности морально-этических норм поведения, асоциальности установок. Такая разноречивость сведений об особенностях и уровне развития интеллекта и личности подростков, обнаруживающих способность к адекватному осознанию и произвольной регуляции и контролю своих действий, показывает, что основное внимание при судебно-экспертном исследовании необходимо обращать не на результаты тестирования, а на анализ мотивации правонарушения.

У вменяемых несовершеннолетних обвиняемых выявляется сохранность структуры мотивации, целенаправленность криминального поведения, понимание противоправности и наказуемости содеянного, полноценный контроль своих поступков.

Наиболее сложным представляется экспертная оценка ограничения способности несовершеннолетнего обвиняемого осознавать в полной мере фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Оценка названной способности входит в совместную компетенцию эксперта-психиатра и психолога в случае, если подэкспертный обнаруживает признаки какого-либо психического расстройства, и в компетенцию эксперта-психолога в случае, когда у подростка выявляется отставание в психическом развитии, не связанное с психическим расстройством.

Клинические критерии ограниченной способности несовершеннолетнего обвиняемого к осознанной регуляции своего поведения в криминальной ситуации сводятся, при всем многообразии их вариантов в зависимости от вида психического расстройства, к частичной задержке интеллектуального и эмоционально-волевого развития, парциальной критичности, ограниченной способности к опосредованию действий, психосексуальному инфантилизму, неустойчивости социальной адаптации, регредиентному характеру психопатологических проявлений [З]. Клинические данные характеризуют в первую очередь сохранность потенциальной способности подростков к осознанию и контролю своего поведения.

Психологические критерии ограничения обсуждаемой способности у несовершеннолетних обвиняемых применяются уже при анализе конкретной мотивации правонарушения в интересующий суд и следствие период времени. В литературе описаны три типа нарушений мотивации:

· преобладание игровой мотивации поведения при совершении правонарушения с расстройствами прогноза возможных последствий своих поступков и их адекватной оценки;

· некритичное подражание действиям референтной подростковой группы, которая у внушаемых и конформных подростков может выражаться в имитации образцов поведения членов референтной группы или непосредственном подчинении указаниям авторитетных для них людей без достаточного прогноза результатов, а у эмоционально неустойчивых несовершеннолетних, склонных к дезорганизации при фрустрирующих воздействиях, - в совершении правонарушения под воздействием прямых угроз членов асоциальной подростковой группы;

· недостаточная опосредованность действий с импульсивностью поступков, с нарушением процесса принятия решения - при столкновении интеллектуально и личностно незрелых подростков со сложными ситуациями, предъявляющими повышенные требования их психическим возможностям.

3. Типичные ошибки при формулировке вопросов

Основной и часто встречаемой ошибкой судебно-следственных органов является формулировка ими вопроса «о соответствии уровня психического развития несовершеннолетнего обвиняемого его паспортному (календарному) возрасту».

Детальная аргументация необоснованности и неправомерности постановки перед экспертами подобного вопроса дана И.А. Кудрявцевым и Е.Г. Дозорцевой . В их работе показано, что ответ на данный вопрос не входит в компетенцию эксперта-психолога по следующим основаниям:

· в научной психологии психологический возраст рассматривается как качественно определенный возрастной период психического развития, что не равноценно календарному паспортному возрасту и гораздо шире его границ;

· существует межиндивидуальная вариативность показателей психического развития, а также вариативность, связанная с культурными и региональными различиями;

· при наличии у подростка какой-либо психической патологии или особой социальной ситуации развития применение обычных возрастных нормативов (разрабатываемых, как правило, на психически здоровых людях) практически невозможно, поскольку в этом случае отличия от этих нормативов будут не столько количественные, сколько качественные.

Основным же аргументом может служить то обстоятельство, что юридическое значение имеет не констатация соответствия уровня психического развития тому или иному календарному возрасту, а дифференцированное решение вопроса о мере способности несовершеннолетнего обвиняемого осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими - как показано выше, варианты экспертного решения этого вопроса в зависимости от наличия или отсутствия психического расстройства, а также отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством, влекут принципиально различные правовые последствия по УК РФ.

Заключение

Судебная экспертиза способности несовершеннолетних обвиняемых (подсудимых) в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими имеет неоднородное юридическое значение.

Согласно ч. 3 ст. 20 УК РФ, если несовершеннолетний достиг возраста, с которого наступает уголовная ответственность, но вследствие отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством, во время совершения общественно опасного деяния не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, он не подлежит уголовной ответственности.

Несовершеннолетние, которые также не в полной мере осознают и регулируют свои противоправные действия, но уже вследствие задержки или отклонения в психическом развитии, связанных с психическими расстройствами, подпадают под действие ст. 22 УК РФ: во-первых, они подлежат уголовной ответственности, во-вторых, их психические расстройства учитываются судом при назначении наказания и могут служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера.

При наличии у несовершеннолетнего обвиняемого психического расстройства, определяющего его неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими при совершении общественно опасного деяния, суд может сделать вывод о его невменяемости. Это означает, что подэкспертный не подлежит уголовной ответственности, и ему судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера (ст. 21 УК РФ).

В компетенцию судебно-психиатрической экспертизы при определении способности несовершеннолетнего обвиняемого осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими входят следующие вопросы:

«Страдал ли несовершеннолетний обвиняемый во время совершения инкриминируемого ему деяния психическим расстройством?»

«Имеется ли у несовершеннолетнего обвиняемого отставание в психическом развитии, не связанное с психическим расстройством?»

«Могли несовершеннолетний обвиняемый во время совершения инкриминируемого ему деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими, и, если мог, то в полной ли мере?»

В зависимости от утвердительных или отрицательных ответов экспертов при последовательном рассмотрении вопросов возможны различные правовые последствия, вытекающие из выводов судебно-психиатрической экспертизы.

Вопрос о соответствии уровня психического развития несовершеннолетнего обвиняемого его паспортному (календарному) возрасту не входит в компетенцию судебного эксперта.

Литература

1. Гурьева В.А. Подростковая судебная психиатрия. М., 1996.

2. Гурьева В.А., Дозорцева Е.Г. Дискуссионные вопросы ограниченной вменямости несовершеннолетних // Ограниченная вменяемость. М., 1996. С. 40-46.

3. Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. Томск, 1994.

4. Дмитриева Т.Е., Агаларзаде A.З., Шишков С.Н. Подготовка следователем материалов для судебно-психиатрической экспертизы. Методическое пособие. М., 1995.

5. Коченов М.М. Введение в судебно-психологическую экспертизу. М., 1980. Гл. 5. Судебно-психологическая экспертиза несовершеннолетних обвиняемых. С. 68-83.

6. Кудрявцев И.А. Судебная психолого-психиатрическая экспертиза. М., 1988. Гл. 6. КСППЭ несовершеннолетних обвиняемых и потерпевших. С. 152-180.

7. Кудрявцев И.А., Дозорцева Е.Г. Психологический возраст: методологические проблемы и судебная экспертная практика // Психологический журнал. 1988. № 6. С. 103-115.

8. Организация и проведение судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних. М., 1994.

9. Печерникова Т.Л., Гульдан В.В. Актуальные вопросы комплексной психолого-психиатрической экспертизы // Психологический журнал. 1985. № 1. С. 96-104.

К симптоматическим психозам относятся психические расстройства, возникающие при общих соматических и инфекционных заболеваниях, интоксикациях, нарушениях функции эндокринных желёз. Принято выделять острые и затяжные клинические формы. Клинические проявления. Острые симптоматические психозы чаще сопровождаются транзиторным помрачнением сознания. Острому психотическому состоянию обычно предшествует кратковременный продромальный период с общим недомоганием, повышенной чувствительностью, нарушением сна, вялостью или двигательным беспокойством, крайней неустойчивостью аффекта. Расстройства сознания разнообразны по клиническим проявлениям, глубине и длительности. В судебно-психиатрической клинике наиболее часто встречается делирий или сумеречное помрачение сознания с явлениями эпилептиформного возбуждения. Наряду с общими психопатологическими признаками острые психозы имеют ряд индивидуальных отличий, которые зависят от характера соматического заболевания, пола, возраста. Делирий наиболее часто наблюдается при соматических (в том числе инфекционных) заболеваниях с выраженной интоксикацией. Наряду с такими характерными для делириозного синдрома расстроенного сознания симптомами, как нарушения восприятия, отрешенность от окружающей действительности, дезориентированность, бессвязность мышления, для инфекционного делирия весьма типичны обильные зрительные сценоподобные иллюзорные и галлюцинаторные переживания, тревога, страх, идеи преследования. Поведение и высказывания больных в значительной степени определяются болезненными переживаниями. В таком состоянии они могут нанести повреждения себе или окружающим. Сумеречное расстройство сознания, как правило, возникает внезапно, сопровождается резким двигательным эпилептиформным возбуждением, страхом, отдельными галлюцинаторно-бредовыми проявлениями, что может привести к совершению общественно опасных действий. Больные беспокойны, тревожны, кричат, мечутся, на лице выражение ужаса. Психоз длится от ½ ч до 1 ½ ч и заканчивается также внезапно, как и начался. Его сменяет глубокий сон или сопор. Острые симптоматические психозы при каждом заболевании имеют свои особенности. Делирий описан при сыпном и брюшном тифах. Острые психотические состояния при гриппе, малярии, ревматизме проявляются острым делирием, сумеречным помрачением сознания, эпилептиформным, а также тоскливо-тревожным возбуждением. При остро развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности (инфаркт миокарда, состояние после операции на сердце и др.) могут возникать кратковременные состояния расстроенного сознания – оглушение, делириозные или аментивно-делириозные состояния. Острые симптоматические психозы могут протекать и без помрачения сознания в виде острого вербального галлюциноза. В этих случаях психоз возникает внезапно с появлением комментирующих вербальных галлюцинаций на фоне растерянности, тревоги, страха. Иногда галлюцинации бывают императивными. В таком состоянии больные под влиянием голосов могут совершать опасные действия против себя и окружающих.

Затяжные симптоматические психозы. Неблагоприятно протекающие общие соматические заболевания (в том числе инфекции и интоксикации) могут сопровождаться различными психическими нарушениями. Чаще при соматических заболеваниях развиваются неврозоподобные, особенно астенические, и психопатоподобные расстройства, но нередко на этом фоне возникают и психотические состояния, депрессивные и галлюцинаторно-бредовые психозы, конфабулярные расстройства, псевдопаралитические проявления. Затяжные симптоматические психозы обычно продолжаются от 2 недель до 2-3 месяцев и сменяются астенией с повышенной чувствительностью к физическим и психическим вредностям. Наряду с такими исходами в ряде случаев после соматогенных психозов формируется выраженный психоорганический синдром с интеллектуально-мнестическим дефектом или стойкие неврозоподобные или психопатоподобные состояния. Психические нарушения при заболевания сердечно-сосудистой системы проявляются в неустойчивости настроения, склонности к тоскливости, тревоге, физической и психической утомляемости, раздражительной слабости, повышенной чувствительности. У больных с тяжелыми формами туберкулеза легких бывают затяжные шизофреноподобные психозы с депрессивными и депрессивно-бредовыми картинами. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта нередко наблюдаются повышенная раздражительность, нарушения сна, эмоциональной неустойчивостью, склонность к ипохондричности, канцерофобия. Заболевания печени сопровождаются психическими расстройствами интоксикационного генеза, могут наблюдаться тоскливость, подавленность, угнетение психических функций, расстройства сна. Заболевания почек также нередко сопровождаются психическими нарушениями, особенно астеническими расстройствами. При длительном течении развивается психопатоподобная симптоматика. При злокачественных опухолях наблюдаются выраженные астенические расстройства с аффективной неустойчивостью. Нередко развиваются психогенные депрессии, особенно когда диагноз становится очевидным для больного. Психозы развиваются после оперативного вмешательства, с весьма характерным синдромом альтернирующего сознания, длящимся от нескольких минут до нескольких часов. Больные производят впечатление загруженных, «ускользающих» или как будто только что проснувшихся и вновь впадающих в дремотное состояние. При мерцающем сознании их психическая жизнь как бы складывается из отдельных не связанных между собой фрагментов, что создает впечатление непонятности, необычности поступков. С утяжелением соматического страдания нарастает длительность приступов нарушенного сознания, углубляются общие психические расстройства. Эндокринные заболевания также сопровождаются психическими расстройствами, в частности, при нарушениях функции щитовидной железы возникает повышенная возбудимость, аффективная неустойчивость, плаксивость, вспыльчивость. В тяжелых случаях могут развиваться синдромы расстроенного сознания, бред, галлюцинации. Психические нарушения могут возникать и при отравлениях некоторыми промышленными и бытовыми химическими веществами. Так, хроническая интоксикация мышьяком, окисью углерода, ртутью, свинцом может сопровождаться психопатоподобным синдромом органического типа с выраженной аффективной лабильностью, иногда эпилептиформными припадками, грубыми расстройствами психики. Возникновение психотического состояния возможно при приеме тех или иных лекарственных препаратов в случае тяжелых соматических заболеваний, у лиц пожилого возраста. Астено-депрессивные картины с ипохондрическими опасениями и близкие по содержанию депрессивно-параноидные состояния, когда можно говорить об ипохондрических бредовых идеях, могут обусловить общественно опасные действия. В одних случаях это агрессивные акты в отношении медицинских работников, которые, по мнению больных, «неправильно лечат», в других – склонность к патологическим обвинениям близких в плохом уходе, стремлении «избавиться» от больного и наконец, иногда возможны так называемые расширенные самоубийства.

Послеродовые психозы – представляют собой сборную группу, в которую входят эндогенные заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), спровоцированные беременностью и родами, и собственно симптоматические психозы, возникающие в связи с соматоэндокринными изменениями в организме и послеродовыми септическими процессами. Послеродовые психозы возникают остро и сравнительно кратковременны. Преобладание инфекционно-аутотоксических факторов в этиологии собственно послеродового психоза обусловливает состояние помраченного сознания с аментивными и аментивно-делириозными картинами. Психоз у соматически ослабленной больной при воздействии тяжелых и длительных стрессовых факторов может выражается в различных вариантах депрессивного синдрома. Общественно опасные действия, совершаемые больными с послеродовым психозом, выражаются главным образом в убийстве новорожденных или нанесении им тяжких телесных повреждений. Больные с депрессивными состояниями могут совершать так называемые расширенные самоубийства.

Судебно-психиатрическая оценка симптоматических психозов требует индивидуального подхода с учетом тяжести и глубины расстройств психики в каждом отдельном случае. Нарушения в форме астенического или психопатоподобного синдрома непсихотические. Признавая такого обследуемого вменяемым, эксперты должны отразить в заключении эти состояния психики и обратить на них внимание суда как на патологические особенности, не исключающие вменяемости. Лица, совершившие общественно опасные действия в состоянии острого, так и затяжного психоза, признаются невменяемыми. У лиц с длительными хроническими соматическими заболеваниями, совершивших правонарушение, в психотравмирующих условиях (суд, следствие, отбывание наказания) или присоединении других дополнительных вредных факторов возможно постепенное развитие затяжного соматогенного психоза. Это требует направления на принудительное лечение в психиатрическую больницу до выздоровления подследственного или досрочного освобождения от отбывания наказания осужденного. Вменяемость исключается при временных расстройствах с психотической симптоматикой, если правонарушение совершено в таком состоянии. Если указанные психические нарушения возникают после совершения противоправного деяния, то они лишь временно лишают обследуемого возможности предстать перед следствием и судом. Судебно-психиатрическая оценка в случае развития психоорганического синдрома строго индивидуальна и определяется глубиной и выраженностью интеллектуально-мнестических расстройств, стойкостью этих нарушений. В гражданском процессе лица с затяжными симптоматическими психозами или глубоким последующим психическим снижением не могут понимать значения своих действий или руководить ими и, следовательно, недееспособны. Заключенные ими сделки, завещания и другие юридические акты могут быть признаны недействительными. Однако в связи с тем, что в период психотического состояния трудно установить прогноз заболевания, целесообразна отсрочка окончательного заключения о дееспособности – недееспособности до окончания лечения. Весьма сложным может оказаться вопрос о действительности сделок, совершенных больными с тяжелыми интоксикациями при злокачественных новообразованиях или других тяжелых соматических заболеваниях. Глубокая астения и мерцающее сознание при этих расстройствах нарушают способность больных правильно оценивать окружающую действительность, лишают их возможности понимать значение своих действий и руководить ими. Решая в подобных случаях экспертный вопрос, врач должен стремиться к возможно более тщательному установлению структуры психопатологического синдрома и особенностей поведения лица к моменту совершения сделки.

Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних . Данный раздел психиатрии изучает специфику психических расстройств в период пубертата. Возрастные границы этого периода, согласно новейшим исследованиям (физиология, биохимия, эндокринология) соответствует 12-18 годам и охватывают весь подростковый период. С юридической точки зрения, лица в возрасте до 18 лет в нашей стране считаются несовершеннолетними. Особое правовое положение несовершеннолетних закреплено в законодательном порядке. Подростки 14-16 лет привлекаются к уголовной ответственности лишь за тяжкие преступления; лицам 16-18 лет хотя и могут инкриминированы все статьи УК, но при небольшой общественной опасности криминальных поступков к ним применяются меры принудительно-воспитательного характера, в специальных воспитательно-трудовых учреждениях. Указанное правовое положение несовершеннолетних связано главным образом с наличием у них естественной возрастной психической и социальной незрелости, определяющей недостаточность правовых знаний и умения ими пользоваться, незрелость волевых функций и несформированность критических способностей. Процесс психического созревания может протекать более спокойно или бурно, критически, в зависимости от целого ряда дополнительных факторов (патологическая наследственность, инфекционные и органические заболевания в детстве, тяжелые условия жизни и воспитания ребенка, психические травмы и пр.). Среди многочисленных попыток периодизации пубертатного периода адекватным представляется деление его на две фазы: негативную (12-15 лет) и позитивную (16-18 лет). Эта группировка часто делит пубертат - на фазу дезорганизации психики, выраженной психической нестабильности, и фазу стабилизации, нормализации на новом уровне. В патологии, в зависимости от ряда факторов, в том числе нозологической формы, клиническая характеристика каждой из фаз и их длительность могут значительно изменяться. Например, при задержках развития негативная фаза, будучи пролонгированной, может захватывать не только весь период, соответствующий в норме позитивной фазе, но продолжаться и после 18 лет. Напротив, раннее и резкое выявление психологической кризовой симптоматики при длительном отсутствии тенденции к гармонизации психики обозначают как "хронический криз созревания" Обращает на себя внимание, что при патологическом протекании негативной фазы, в позитивной среде значительно усиливается риск антиобщественного поведения, совершения криминальных поступков. Это, по видимому, связано с тем, что период, наиболее важный для формирования адаптационных способностей, протекает искаженно, в результате возникает социальная инадаптированность. В период пубертата могут начинаться или обостряться хронические психические заболевания (шизофрения, эпилепсия и др.). Пубертат имеет решающее значение для закрепления приобретенных отклонений характера ребенка и превращения их в стойкие патологические свойства личности, для наиболее четкого выявления конституциональной психопатии. Нарушение темпа полового созревания может стать источником своеобразного патологического формирования личности. При освидетельствовании подростков необходимо помнить о влиянии возраста на клиническую картину психических заболеваний. Для обоснованного экспертного заключения необходимо получение объективных сведений о подростке, о перенесенных им в детстве заболеваниях и травмах головного мозга, о фактах его неправильного поведения в прошлом, о динамике его состояния к периоду обследования. Приведенные данные свидетельствуют о предпочтительности стационарного, а не амбулаторного освидетельствования подростка, а также о необходимости тщательного собирания материалов по уголовному делу. Одной из основных особенностей психических расстройств в подростковом возрасте является резкое преобладание в клинической картине патологических проявлений, преимущественных для этого периода (своеобразные синдромальные характеристики и их сочетания, аффективные нарушения, утрированные проявления психологического криза созревания, возрастные реакции протеста, имитации, отказа, расстройства поведения и часто массивная педагогическая запущенность), в то время как симптоматика, свойственная той «или иной нозологической форме, обычно носит клинически не очерченный и психопатологически незавершенный характер. В результате клиническая картина оказывается полиморфной и нозологически нейтральной. Кроме того, выраженные нарушения поведения могут полностью вуализировать психические расстройства (так называемые "поведенческие маски"). Одной из самых характерных особенностей психических нарушений в подростковом возрасте является наличие в клинической картине симптомов психической незрелости (инфантильности). Синдром психического инфантилизма занимает особое положение не только потому, что встречается часто. Он в значительной мере определяет особенности клинической картины, характер и мотивацию ООД, адаптационные и критические способности и поэтому может иметь значение для экспертной оценки. При определенных обстоятельствах психическая незрелость, присущая возрасту, может приобретать патологические формы. В зависимости от характера причиненных факторов инфантилизм выявляется в разные возрастные периоды, что накладывает свой отпечаток на его клиническую характеристику.

Подростковые психопатологические синдромы и их судебно-психиатрическое значение:

Синдром психического инфантилизма - занимает особое положение не только потому, что встречается часто. Он в значительной мере определяет особенности клинической картины, характер, мотивацию общественно опасных действий, адаптационные и критические действия.

Способности, и поэтому может иметь значение для экспертной оценки. При определенных обстоятельствах психическая незрелость, присущая возрасту, может приобретать патологические формы. В зависимости от причинных факторов инфантилизм выявляется в разные возрастные периоды, что накладывает отпечаток на его клиническую характеристику. Различают инфантилизм тотальный и парциальный. Задержка развития может касаться... только психики, но не редко затрагивает и соматическую сферу (психофизический инфантилизм). Для органического инфантилизма характерны: большая живость, детский интерес к окружающему, отсутствие инертности, тугоподвижности психических процессов, активность в игровой деятельности с элементами творчества, фантазии, более дифференцированные привязанности, наличие потенциальных интеллектуальных возможностей, способность к использованию помощи и к переносу усвоенного на новый материал. При пубертатном кризе психический инфантилизм выступает в виде 2 вариантов:

1. Инфантилизм обнаруживается с детства, а в период пубертата проявляется как этап возрастной динамики; 2. Инфантилизм выявляется в период пубертата в результате асинхронного протекания психобиологического созревания. Это кризовый вариант. Если в первом варианте преобладают черты детскости, то второй характеризуется длительным сохранением особенностей подростковой психики. В его структуре преобладают гротескное заострение черт и тенденцией младшего подросткового возраста с оппозиционностью и критицизмом, снижение способности к социально одобряемой деятельности при отчетливой склонности к обогащению отрицательным опытом, стремление (к ювенильному самоутверждению), задержка_ в формировании чувства долга, ответственности, критической самооценки. Этот вариант инфантилизма особенно тесно коррелирует с нарушениями поведения и адаптации. Среди форм инфантилизма, обусловленного социопсихологическими факторами, известны описания «инфантилизируемого характера» и «синдрома единственного ребенка», в основе которых лежат неправильное воспитание по типу «кумира семьи» и гиперопека, а также явления госпитализма, возникающие у подростков в условиях депривации. В этих случаях отмечаются такие проявления незрелости, как несамостоятельность, неорганизованность, недостаточность практических навыков и инициативы, малая выносливость психических__ нагрузок, сохранение детских привязанностей и интересов, эгоцентризм, недостаточность социальной зрелости и адаптированности. Знание клинических форм инфантилизма необходимо при решении вопроса о соответствии уровня психического развития паспортному возрасту. Этот вопрос нередко ставится перед судебными психиатрами, если у подростка есть признаки задержанного развития, и назначается комплексная психолого-психиатрическая экспертиза. Показателями глубины психической незрелости (критерии невменяемости) являются: задержка созревания_всех сфер психики, выраженная внушаемость и подражательность, слабость интеллектуального и волевого контроля, инфантильность мотивации, отсутствие борьбы мотивов при принятии решения, нарушение способности к прогнозированию, критике, неуправляемость поведения.

Синдром фантазирования тесно связан с психической незрелостью. Отражает стремление подростка к самоутверждению, может возникать психогенно, по механизму «вытеснения» тяжкой ситуации, или без видимых причин, по механизму «замещения» реальной действительности, к которой угас интерес. Необходимость изучения фантазирования связана с существованием его патологических форм и с возможностью криминальных действий под влиянием вымыслов. Склонность к фантазированию приобретает характер психопатологического феномена при наличии таких признаков, как сверхценное отношение к фантазии, когда они становятся для подростка более значительными, чем реальные события, готовность к перевоплощению в вымышленные образы, оторванность от реальности, появление признаков навязчивости или насильственности, связь нарушений поведения с содержанием вымыслов. Патологическое фантазирование при неблагоприятной динамике характеризуется (критерии невменяемости) постепенным сужением диапазона фантазий и переходом их от истерических форм к шизоидному полюсу, т.е. тенденцией к постепенному усложнению фабулы со все большим отрывом от реальности, появлением аутистических фантазий с монотематическим или стереотипным содержанием, уменьшением произвольности возникновения фантазий, присоединением визуализации зрительных представлений, галлюцинаций воображения и псевдогаллюцинаций, возможности трансформации в бред воображения, непрерывным характером фантазирования, появлением стойких агрессивных и садистских фантазий со сверхценными идеями убийства, реализацией вымыслов в повторных криминальных действиях, нарастаний изменений личности по шизофреническому или органическому типу.

Сверхценные образования - такие субъективно значимые и чрезвычайно аффективно заряженные суждения или переживания, которые занимают незаконно большое место в психике и нередко определяют поступки. В отличие от структуры сверхценных образований у взрослых в подростковом возрасте отсутствуют строго аргументированная идея, детальная разработка фабулы, ведущее значение приобретают эмоции. При особых обстоятельствах сверхценные переживания могут возникать у здоровых подростков, но чаще они развиваются на патологической почве. В судебно-психиатрической клинике наиболее часто встречаются сверхценное фантазирование, стремление к самоутверждению, сверхценная неприязнь и привязанности, сверхценные идеи мести у эпилептоидов и страх мести у подростков, переживших реальную угрозу для жизни, идеи чужих родителей и сиротства, сверхценные увлечения, идеи убийства, идеи неполноценности и переоценки своих возможностей и т.д. Важными особенностями сверхценных образований в подростковом возрасте являются частота сочетаний разных вариантов и выраженная тенденция к их реализации (убийства, повторные поджоги, угоны транспортных средств и т.д.). При пограничных состояниях формирования сверхценных образований обычно начинается в негативной фазе пубертата и проходит 3 этапа: 1) этап осмысливания и внутренней переработки травмирующей ситуации. 2) этап формирования самой сверхценной идеи. 3) этап каких-либо действий под влиянием сверхценной идеи.

Гебоидный синдром характеризуется карикатурным заострением и патологическим искажением психологических особенностей, свойственных подростковому возрасту. Клинически это выражается в расторможенности или извращенности влечений, ослаблении нравственных установок, своеобразном эмоциональном притуплении со снижением высших эмоций (жалость, самопереживание), в появлении холодности, жестокости, садистских наклонностей, оппозиционности, эгоцентризма. Отмечается также стремление к лидерству при утрате интереса к продуктивной или общественно полезной деятельности. Следствием этого оказываются асоциальная направленность интересов, повышенная криминогенность, жестокость правонарушений. В структуру гебоидного синдрома часто включаются сверхценные образования и аутистическое фантазирование агрессивного содержания, спонтанные расстройства настроения, склонность к брутальным аффективным реакциям. Гебоидной юношеской шизофрении, при которой чаще всего возникает этот синдром, свойственны также дисфорические, ипохондрические рудиментарные нарушения мышления, чередование злобности и нелепого шутовства и пр.

Синдром пубертатной астении или временной юношеской психической несостоятельности бывает наиболее выражен на высоте пубертатного криза (14-15 лет), но может продолжаться весь период криза или протекать волнообразно, по типу фаз. Синдром представлен значительным снижением пробуждений, повышенной истощаемостью, падением интеллектуальной продуктивности, вялостью, раздражительной слабостью, головной болью и нарушениями сна. Подростки в это время выглядят и чувствуют себя поглупевшими, неполноценными. Значение этого синдрома состоит еще и в том, что на фоне астении облегчается возникновение других психопатопатологических проявлений, типичных для подросткового возраста.

1. Судебная психиатрия. Учебник - М.: Зерцало, 1997. - 385 с.

2. Жариков Н.М. и др. Судебная психиатрия: Учебник/ Под ред. Г.В.Морозова. - М.: Изд.гр. НОРМА - ИНФРА-М, 1999. - 432 с.

Судебная медицина и психиатрия: Шпаргалка Автор неизвестен

52. СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

При рассмотрении данного раздела необходимо учитывать бурное развитие организма подростка (юноши и девушки) от 12 до 18 лет. Перестройка охватывает в целом все органы и системы и приводит их к психическому и половому созреванию, изменению физиологических и биохимических процессов и нередко к пубертатному кризу. Последний хотя имеет решающее значение в становлении характера, поведении и действиях несовершеннолетних, в то же время может способствовать превращению отдельных психических отклонений в стойкие патологические черты личности, обусловливающие антиобщественное поведение. Нарушения же темпа полового созревания могут у них стать источником патологического формирования психики со всеми вытекающими из этого социальными последствиями.

Следует указать на такую особенность, как резкая динамичность психопатологического состояния подростков с еще формирующейся психопатией. Поэтому так довольно часты неидентичные экспертные заключения психиатров на состояние здоровья психически больных подростков. Необходимо также признать и то, что судебно-психиатрическая экспертиза частных форм психических заболеваний у подростков представляет значительные трудности. Подростки значительно чаще, чем взрослые, подвергаются комплексным судебным психолого-психиатрическим экспертизам, так как именно психологи дают наиболее объективные данные об уровне умственного развития подростка, особенностях и структуре познавательных процессов, эмоционально-мотивационной сфере, волевой устойчивости, умственной работоспособности и т.п. Также следует указать и на то, что вопрос об использовании психологических исследований в качестве параклинического метода в процессе судебно-психиатрической экспертизы решает не суд и следственные органы, а судебно-психиатрический эксперт.

Рассматривая судебно-психиатрическую экспертизу, необходимо специально выделить положение о том, что при данных экспертизах из-за сложности оценки их результатов судебно-психиатрическими экспертами допускается определенный субъективизм. На это влияют установки и взгляды различных психиатрических школ, неодинаковые знания и личный опыт. Именно поэтому в судебной психиатрии принято коллегиальное экспертное исследование подэкспертных для достижения более объективного и правильного заключения. Этим достигается большая авторитетность и доказательность судебно-психиатрических экспертных заключений.

Законодатель в ст. 195 УПК РФ определил порядок назначения экспертиз. В то же время практика говорит о некоторых трудностях у юридических работников при вынесении постановления (определения) о производстве судебно-психиатрической экспертизы и постановке конкретных вопросов, на которые судебно-психиатрическим экспертам необходимо дать ответы.