Эмпирическое и теоретическое знание в медицине. Проблемы критерия истины в философии и медицине

Диагностика (греч. diagnō stikos способный распознавать) - раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле диагностикой называют сам процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических особенностей и социального статуса субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза .

Диагностика как научный предмет включает в себя три основных раздела: семиотику; методы диагностического обследования больного , или диагностическую технику; методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза.

Методы диагностического обследования больного подразделяют на основные и дополнительные, или специальные. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез , осмотр больного , пальпация , перкуссия , аускультация . Специальные методы развиваются параллельно развитию естественных наук и медицинских знаний; они определяют высокий потенциал диагностических возможностей, включая исследования на субклеточном уровне и обработку медицинских данных с помощью ЭВМ. Практическое использование специальных диагностических методов определяется современными требованиями к клиническому диагнозу, основанному на нозологическом принципе и включающему этиологический, морфологический, патогенетический и функциональный компоненты, которые с достаточной полнотой должны характеризовать особенности возникновения и течения болезни. Из специальных методов широко распространены рентгенодиагностика , радионуклидная диагностика , электрофизиологические исследования (в т.ч. электрокардиография , электроэнцефалография , электромиография ), методы функциональной диагностики, лабораторная диагностика (включая цитологические, биохимические, иммунологические исследования, микробиологическую диагностику ). В крупных стационарах и диагностических центрах используются высокоинформативные современные специальные методы - компьютерная томография , ультразвуковая диагностика , эндоскопия . Лабораторная техника, реактивы и результаты анализов подлежат периодической специальной проверке с целью контроля качества лабораторных исследований. Диагностические приборы и аппараты также должны подвергаться метрологическому контролю для обеспечения точности, воспроизводимости и сравнимости результатов их применения.

Использование специальных методов диагностического обследования не подменяет диагностической деятельности врача. Врач обязан знать возможности метода и избегать выводов, неадекватных этим возможностям. Например, по изменениям ЭКГ без учета клиники неправомерно такое заключение, как «снижение кровотока в миокарде», ибо кровоток и кровоснабжение миокарда не могут быть измерены электрокардиографически. Имеющееся многообразие и дальнейшее развитие специальных диагностических методов предполагают совершенствование процесса Д. только в связи с овладением ее методологическими основами и при условии соответствующего роста профессиональной квалификации врачей.

Методологические основы диагностики формируются на принципах общей теории познания (гносеологии), на методах исследования и мышления, общих для всех наук. Как научный метод Д. базируется на использовании исторически сложившихся знаний, на наблюдении и опыте, сравнении, классифицировании явлений, раскрытии связей между ними, построении гипотез и их проверке. Вместе с тем Д. как особая область гносеологии и самостоятельный раздел медицинских знаний имеет ряд специфических черт, главная из которых определяется тем, что объектом исследования является человек со свойственной ему особой сложностью функций, связей и взаимодействия с окружающей средой. Особенностью Д. является также ее связь с общей теорией патологии, поэтому исторически развитие Д. как формы познания определялось главным образом преломлением общих философских знаний в конкретных вопросах развития медицинской теории, в представлениях о здоровье и болезни, об организме, его связи со средой и соотношении в нем частей и целого, в понимании причинности и законов развития болезни .

В современной медицине теория патологии опирается на принципы детерминизма, диалектического единства организма и среды (включая ее географическую, биологическую, экологическую, социальную и другие характеристики), исторической, эволюционной обусловленности реакций организма на повреждение, прежде всего реакций приспособления.

В методическом отношении Д. также имеет ряд особенностей. Во-первых, сложность объекта изучения определяет существование в Д. редкого для одной науки многообразия методик исследования, как собственных, так и заимствованных практически из всех разделов физики, химии, биологических наук. Это требует многосторонней подготовки врачей и особой систематизации знаний естественных наук, предназначенной специально для решения разных вариантов диагностических задач.

Во-вторых, в отличие от других наук, где объект исследования распознается по существенным и постоянным признакам, в медицине распознавание болезни часто основывается на недостаточно выраженных малоспецифичных признаках, причем часть из них нередко относится к так называемым субъективным симптомам, которые, хотя и отражают объективные процессы в организме, зависят также от особенностей высшей нервной деятельности больного и могут быть источником диагностических ошибок.

В-третьих, диагностическое обследование не должно причинять больному вреда. Поэтому прямой и точный, но потенциально опасный для больного метод диагностического исследования обычно заменяется на практике разнообразными косвенными, менее точными методами и приемами Д. Вследствие этого в диагностическом процессе существенно возрастает роль врачебных умозаключений, так называемого клинического мышления.

Наконец, особенности диагностического процесса определяются ограниченностью времени и возможностей для обследования больного при состояниях, требующих неотложного лечения. В связи с этим большое значение имеет диагностический опыт врача, определяющий способность быстрого распознавания ведущей у данного больного патологии на основании сходства комплекса признаков с уже наблюдавшимся врачом ранее и потому имеющим для врача синдромную или даже нозологическую специфичность, не поддающуюся, однако, абстрактному описанию. Именно в этом смысле можно говорить о роли в Д. так называемой врачебной интуиции.

Процесс установления диагноза болезни при первичном обследовании больного включает анализ, систематизацию, а затем обобщение симптомов болезни в виде нозологического или синдромного диагноза либо в форме построения диагностического алгоритма.

Определение болезни как нозологической единицы составляет ответственный и наиболее важный этап Д. Нозологический подход Предусматривает установление диагноза в зависимости от совпадения всей картины болезни с известными клиническими проявлениями, типичными для определенной нозологической формы (специфический симптомокомплекс),

или по наличию патогномоничного для нее симптома.

Синдромный диагноз может быть важной ступенью к диагнозу болезни. Но один и тот же синдром может формироваться при разных заболеваниях под влиянием разных причин, что характеризует синдромы как отражение определенной патогенетической сущности, как результат ограниченного числа типовых реакций организма на повреждения. В связи с этим синдромный диагноз имеет то преимущество, что, будучи установленным при наименьшем объеме диагностических исследований, он в то же время достаточен для обоснования патогенетической терапии или оперативного вмешательства.

Диагностический алгоритм - это предписание последовательности элементарных операций и действий для установления диагноза любой из болезней, проявляющихся данной совокупностью симптомов или данным синдромом (см. Алгоритм диагностический ). В своем совершенном виде диагностический алгоритм составляется для кибернетических методов Д., предполагающих применение ЭВМ (см. Кибернетика в медицине). Однако явно или неявно процесс врачебной Д. практически всегда алгоритмизирован, т.к. путь к достоверному диагнозу даже при наличии высокоспецифичных (но не патогномоничных) симптомов идет через промежуточный вероятный диагноз, т.е. построение диагностической гипотезы, а затем проверку ее данными целенаправленного дообследования больного. В процессе Д. число гипотез должно быть сведено к минимуму (принцип «экономии гипотез») в стремлении объяснить одной гипотезой как можно большее количество наличных фактов (симптомов).

При первичном выявлении только неспецифичных симптомов диагностические предположения в нозологическом смысле невозможны. На этом этапе процесс Д. заключается в общем определении характера патологии, например имеется ли инфекционная болезнь или обменное заболевание, воспалительный процесс или новообразование, или эндокринная патология и т.д. После этого назначается целенаправленное диагностическое дообследование больного для выявления более специфических признаков или синдрома.

Построение диагностической гипотезы на основании симптомов производится путем индуктивного умозаключения, т.е. от знания меньшей степени общности (отдельные симптомы) к знанию большей степени общности (форма заболевания). Проверка гипотезы осуществляется посредством дедуктивного умозаключения, т.е. от сделанного обобщения снова к фактам - к симптомам и результатам обследования, предпринятого для проверки гипотезы. Метод дедукции позволяет обнаружить ранее не замеченные симптомы болезни, предвидеть появление новых симптомов в ходе болезни, а также само ее развитие, т.е. определять прогноз болезни. Т.о., в процессе Д. индуктивный и дедуктивный методы с необходимостью дополняют друг друга.

Установление синдрома или относительно специфической совокупности симптомов обычно достаточно для построения нескольких диагностических гипотез,

каждая из которых проверяется в процессе дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика основывается на обнаружении различий между проявлениями данного заболевания и абстрактной клинической картиной каждого из заболеваний, при которых возможны те же или сходные признаки. Для дифференциации используется как можно большее число симптомов каждой болезни, что повышает достоверность выводов. Исключение предполагающегося заболевания основывается на одном из трех принципов дифференциации. Первый из них - это так называемый принцип существенного различия, согласно которому наблюдаемый случай не принадлежит к сравниваемой болезни, т.к. не содержит постоянного признака этой болезни (например, отсутствие протеинурии исключает ) или содержит симптом, никогда при ней не встречающийся.

Второй принцип - исключение через противоположность: данный случай не есть предполагаемая болезнь, т.к. при ней постоянно встречается симптом, прямо противоположный наблюдаемому, например, при ахилии отвергается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, т.к. для нее характерна желудочная гиперсекреция.

Третий принцип состоит в исключении предполагаемой болезни на основании различий симптомов одного порядка по качеству, интенсивности, особенностям проявлений (принцип несовпадения признаков). Все эти принципы не имеют абсолютного значения, т.к. на выраженность тех или иных симптомов влияют многие факторы, включая наличие сопутствующих болезней. Поэтому дифференциальная Д. предполагает дополнительную проверку диагностической гипотезы, даже если она представляется наиболее обоснованной из всех гипотез. Проверяется предположительный диагноз практикой последующих лечебно-диагностических мероприятий, вытекающих из него, а также наблюдение за динамикой болезни.

Заключением диагностического процесса является переход от абстрактно-формального диагноза болезни к конкретному диагнозу (диагнозу больного), который в полном виде представляет совокупность анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического, конституционального и социального распознавания, т.е. синтез - установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Диагноз больного не имеет общепринятых формулировок; в медицинских документах существенная часть его содержания находит отражение в эпикризе. Диагноз больного служит обоснованием индивидуализации лечения и проведения профилактических мероприятий.

Библиогр.: Винокуров В.А. Аналогия в диагностическом мышлении врача, Вестн. хир., т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинский Л.А. и Димов А.С. Правомерно ли понятие «диагностическая гипотеза»? Клин. мед., т. 65, № 11, с. 136, 1987; Маколкин В.И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике, там же, т. 66, № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. и Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л., 1972, библиогр.

Приступая к изучению диагностики, медики впервые подходят к больному человеку и таким образом вступают в область практической медицины. Это очень трудная и своеобразная деятельность. «Медицина как наука », по словам С. П. Боткина, «дает известную сумму знаний, но самое знание не дает еще уменья применять его в практической жизни ». Это уменье приобретается только опытом.

Практическую, или клиническую, медицину нужно рассматривать как особую науку, с особыми, ей присущими методами. Методической стороной клинической медицины и занимается диагностика как особая дисциплина.

Наблюдение, оценка наблюдаемых явлений и умозаключение - таковы три обязательных этапа на пути к распознаванию болезней, к диагнозу. Соответственно этим трем этапам все содержание диагностики можно разделить на три до известной степени самостоятельных отдела:

1) отдел, обнимающий собой методы наблюдения или исследования, - врачебная техника или диагностика в узком смысле слова;

2) отдел, посвященный изучению симптомов, обнаруживаемых исследованием, - семиология или семиотика;

3) отдел, в котором выясняются особенности мышления при построении диагностических заключений на данных наблюдения, - врачебная или клиническая логика.

Первые два отдела в настоящее время подробно разработаны и составляют главное содержание всех руководств и курсов по диагностике. Третий же отдел - врачебная логика - еще подробно теоретически не разработан: обычно в учебниках, в главах, посвященных частной диагностике отдельных заболеваний, можно найти только простые сопоставления или перечисления симптомов, только внешние вехи врачебной логики. Усвоение этой существенной и необходимой стороны дела происходит в клинике, в самом процессе врачебной деятельности.

Чтобы вполне оценить и понять современное состояние диагностики, необходимо проследить, хотя бы в самых общих чертах, ход ее исторического развития в связи с историей медицины вообще.

Мы остановимся только на нескольких важнейших этапах этого исторического пути.

Стало известной традицией начинать историю медицинских вопросов с «отца медицины» Гиппократа. Эта традиция имеет и объективное, и субъективное оправдание. Объективно в трудах Гиппократа в V-IV в. до нашей эры человечество впервые получило систематизацию своего многовекового опыта в деле врачевания. Субъективно же и до сих пор, спустя 2500 лет, можно удивляться величию этого человека как мыслителя и врача. Собрав воедино современные ему врачебные знания и опыт, Гиппократ отнесся к ним критически и отбросил все, что ее соответствовало прямым наблюдениям, например всю религиозную медицину того времени. Тщательное наблюдение и факты были заложены Гиппократом в основание медицины, и на этой твердой почве мы видим дальнейшее прогрессирующее развитие медицины в течение 7- 8 столетий вплоть до IV в. нашей эры.

Диагностика в эпоху Гиппократа и его последователей в соответствии с общим направлением врачебной мысли строилась на тщательном наблюдении больного. Обращалось большое внимание на жалобы больного и на предшествующую историю заболевания; требовалось точное и подробное исследование тела больного с обращением внимания на общий вид, выражение лица, положение тела, форму грудной клетки, состояние живота, кожу и слизистые, язык, температуру тела (посредством ощупывания рукой); оценивались сон, дыхание, пищеварение, пульс и разного рода выделения (пот, моча, испражнения, мокрота и т. д.).

Что касается методов объективного исследования больного, то и тогда, по-видимому, применялись все те способы, которые и до сих пор составляют основу методики практического врача, а именно: ощупывание, например печени и селезенки, за изменениями которых следили даже по дням; постукивание - во всяком случае при определении тимпанического звука; выслушивание (по крайней мере уже Гиппократ говорит о шуме трения при плеврите, сравнивая его со звуком трения кожи, и о звуках, напоминающих «кипение уксуса», соответствующих, вероятно, мелкопузырчатым хрипам, а у врача Аретея в I в. нашей эры совершенно определенно говорится о шуме сердца); наконец, встряхивание,- знаменитое succussio Hyppocratis, которое наряду с fades Hyppocratis входит во все руководства по диагностике. Таким образом гиппократовская диагностика, опирающаяся на расспрос больного и на подробное исследование его при помощи различных органов чувств, как будто в основном не отличается от современной диагностики, однако разница между ними, обусловленная последующим усовершенствованием техники исследования, развитием семиотики и пониманием сущности симптомов, конечно, колоссальна.

Во II-III в. нашей эры в области медицинской мысли совершается переворот, имевший громадное влияние на все дальнейшее развитие медицины. Причиной этого переворота можно считать скудость точных естественно исторических знаний того времени, выявившееся уже несоответствие их требованиям практической медицины и невозможность для них дать более или менее удовлетворительные ответы на вопросы, возникающие у постели больного. Ищущая мысль, не находя объяснений в наблюдениях и фактах, пошла по другому пути - по пути умозрительных рассуждений. И Гален - вторая после Гиппократа монументальная фигура в истории медицины, который как бы сконцентрировал в себе все знание современной ему эпохи и изложил его в 434 трендах, - пошел навстречу этому новому направлению медицинской: мысли. Он свел все медицинские знания того времени в одну законченную систему, в которой все пробелы фактического знания были заполнены отвлеченными рассуждениями с тем, чтобы не оставалось места никаким сомнениям и исканиям.

Диагностика в это время остается еще в основе своей гиппократовской и обогащается детальным учением о пульсе и изобретением зеркал для освещения некоторых более доступных полостей тела (прямой кишки, влагалища). Одновременно, благодаря Галену, закладывается основание топической диагностики, т. е. распознавания местных очагов заболеваний. До того, согласно патогенетическим представлениям древних, болезнь рассматривалась как общее страдание, как диатез или дискразия, зависящие от изменения основных соков организма.

Далее следует эпоха средних веков. В области медицинской мысли - это эпоха безраздельного господства идей Гале на. Его учение, как догмат, не подлежит сомнению и оспариванию. На протяжении более чем 1000 лет свободная творческая мысль замирает, наступает застой и неизбежно связанный с ним регресс. Диагностика в эту мрачную и печальную эпоху потеряла свою жизненную реальность и свелась почти исключительно к исследованию пульса и осмотру мочи.

Эпоха Возрождения дает толчок к освобождению человеческой мысли от гнета метафизики. В XVI и XVII вв. индуктивный, естественнонаучный метод мышления и исследования кладет начало современной научной медицине (Везалий - «Лютер анатомии»; Гарвей - основоположник физиологии кровообращения; Морганьи - основатель органо-локалистического направления в патологической анатомии и медицине). Но дедуктивный метод мышления не сдал своих позиций без боя, борьба с переменным успехом продолжалась вплоть до первой трети XIX в., когда натурфилософия - последняя медицинская умозрительная система - должна была окончательно уступить место современной медицине, ставшей на твердую почву естествознания.

В диагностике за этот период времени, до начала XIX в., не произошло заметного движения вперед; если даже принять во внимание некоторые успехи в распознавании сердечных заболеваний (ощупывание сердечной области, осмотр яремных вен и каротид) и введение химического исследования мочи.

G начала XIX в. медицина вступила в тот период своего развития, свидетелями которого являемся и мы. Непоколебимый естественнонаучный фундамент дает возможность и гарантию беспрерывного движения вперед, и это движение происходит со все возрастающей скоростью, изменяя до неузнаваемости почти на наших глазах весь облик медицины.

Научные основы современных методов диагностики, покоящиеся главным образом на развитии физики и химии, начали закладываться еще в начале XVIII в., но изобретенные тогда термометр (Фаренгейт-1723, Цельсий- 1744), ушное зеркало (искусственное освещение барабанной перепонки - 1741) и перкуссия (Auenbrugijer,. 1761) не нашли подходящей почвы для распространения и не встретили сочувствия. И только с начала XIX в. начинается быстрый расцвет диагностики: в 1808 г., почти через полвека после изобретения перкуссии Ауенбруггером, появляется французский перевод его труда, уже обративший на себя всеобщее внимание; в 1818 г. Корвизар (Corvisart) опубликовывает свои наблюдения о перкуссии; в 1819 г. Лаэннек (Laennec) опубликовывает свой труд, об аускультации; в 1839 г. Шкода (Skoda) дает научное обоснование этим методам физической диагностики. Развиваются химические и микроскопические методы исследования. В середине XIX в. разрабатывается клиническая термометрия.

Большой вклад в диагностику внутренних болезней внесен русскими и советскими врачами и учеными. Особенно большое и многостороннее значение в этом отношении имела деятельность основоположников и преобразователей современной русской терапевтической клиники - С. П. Боткина, Г. А. Захарьина и А. А. Остроумов а (вторая половина XIX века), проложивших те главные пути и указавших то функционально-физиологическое направление, по которым в значительной мере и до сих пор еще идет развитие советской клиники. В частности Боткин, подняв методику клинического исследования на большую научную высоту, обосновал индивидуализирующую диагностику - диагностику не болезни, а больного. Захарьин разработал и довел анамнез, как метод исследования больного, до степени настоящего искусства. Остроумов, опираясь на эволюционный принцип и законы наследственности, развивал по существу конституциональную клиническую диагностику. Если перкуссия и аускультация были переняты нами, можно сказать, в готовом виде, то пальпация, как метод исследования, подвергалась наиболее детальной разработке и получила свою наиболее завершенную форму в нашей стране от В. П. Образцова (Киев) и его школы (так называемая систематическая методическая глубокая скользящая пальпация). В русской и советской клинике разработано много различных и важных методов и способов частной диагностики. Некоторые из них получили мировое признание и повсеместное распространение. Таковы, например, аускультаторный метод определения артериального кровяного давления Короткова и метод стернальной пункции костного мозга Аринкина.

Широкий патолого-анатомический контроль диагноза (Рокитанский, Вирхов) дает диагностике внутренних болезней возможность дальнейшего уверенного развития. У нас в Союзе этому особенно способствовала методика комплексного исследования органов при вскрытии трупов (главным образом метод полной эвисцерации, разработанный Г. В. Шором), обязательность вскрытия всех умерших в лечебных учреждениях и широкое распространение за последние 15-20 лет клинико-анатомических конференций (А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский, С. С. Вайль, В. Г. Гарши не особенно быстрый темп и широкий размах приняло развитие медицины за последние 50 лет. В основе его лежат колоссальные успехи естествознания вообще, физики, химии и биологии в частности. За это время зародились, развились и дифференцировались новые научные дисциплины, так бактериология, серология, учение об иммунитете, протозоология, эпидемиология, физическая и коллоидная химия, ферментология, рентгенология, гематология и многие другие.

Диагностика, широко используя и приспособляя для своих целей новейшие методы исследования в области естествознания, располагает в настоящее время большим числом микроскопических, физических, химических, физико-химических, бактериологических и биологических лабораторных методов исследования.

Микроскопический (или гистологический) метод благодаря усовершенствованию микроскопа и способов окраски достиг высокой степени совершенства и дает возможность изучения морфологического состава различных отделений и выделений, физиологических и патологических, жидкостей организма, а также изучения различных тканей путем биопсии. Микроскопия крови превратилась в особый гематологический способ исследования, играющий видную роль в диагностике целого ряда разнообразных заболеваний. Исследование клеточных элементов жидкостей тела развилось в цитологический способ или цитодиагностику. Введение микроскопии в темном поле, так называемой ультрамикроскопии, позволяет нам проникать своим взглядом и за пределы микроскопической видимости.

Физические методы в современной диагностике очень широко представлены разного рода измерительными, регистрирующими, оптическими и электрическими приборами. Укажу только на некоторые области применения этих методов: измерение кровяного давления, графические записи сердечных сокращений, артериального и венного пульсов, фотографические записи сердечных тонов и шумов - так называемая фонография - и электрических токов действия сердца - электрокардиография.

Рентгенологический способ исследования за 50 лет своего существования развился в самостоятельную дисциплину, и рентгенодиагностика в форме рентгеноскопии, рентгенографии, рентгенокинематографии чудесным образом усилила наше зрение, и мы в настоящее время воочию видим подлинные размеры сердца и его движения, состояние кровеносных сосудов, деятельность желудка, рельеф его слизистой, камни в почках или в желчном пузыре, место и характер патологических изменений в легких, опухоли в головном мозгу и т. д.

Химические методы в применении к исследованию мочи, содержимого желудочно-кишечного канала, крови и пр. раскрывают нам тайны внутриклеточного обмена веществ и позволяют следить за функцией различных органов.

Физико-химические методы, основанные на молекулярных и коллоидных свойствах жидкостей тела, в связи с развитием физической химии приобретают все большее и большее значение.

Бактериологический метод в форме бактериоскопии и метода культур играет чрезвычайно большую роль для этиологической диагностики инфекционных заболеваний.
Биологические методы в форме различных реакций иммунитета (иммунодиагностика) имеют широкое применение: реакция агглютинации (Gruber-Widal) для распознавания брюшного тифа , паратифов, сыпного тифа , холеры , дизентерии и др.; реакция связывания комплемента (Bordet - Gengou) - при сифилисе (Wasser-mann), эхинококке (Вейнберг), туберкулезе (Безредка); туберкулиновые реакции - подкожная, кожная, глазная и др. Сюда же относится имеющая большое практическое значение реакция изогемоагглютинации (определение групп крови) и др.

Таково в самых общих чертах современное вооружение диагностики научными лабораторными методами исследования.

Все эти методы характеризуются тем, что основаны на зрительных восприятиях, как и в других точных науках. Однако основной особенностью врачебной диагностики является то, что она не ограничивается методами, основанными только на зрительных восприятиях, но использует и все остальные органы чувств, все более и более вооружая их инструментальной техникой.

Настойчивое стремление использовать все органы наших чувств для целей исследования составляет первую характерную черту диагностика и объясняется чрезвычайной сложностью ее объекта - больного человека: это - наиболее сложный биологический организм, находящийся к тому же в периоде заболевания в особо сложных условиях жизнедеятельности.

Однако не все наши органы чувств являются одинаково хорошими анализаторами внешних явлений. Чем тоньше анализатор, тем достовернее получаемые через него данные, тем правильнее заключение, на нем основанное, тем ближе, следовательно, к действительности наш диагноз. И наоборот, чем грубее анализатор, тем менее достоверно наблюдение, тем больше возможность ошибки. Поэтому диагностика, вынужденная в силу необходимости пользоваться всеми доступными ей способами наблюдения, тем самым ослабляет силу своих выводов.

Два фактора определяют достоинство наших органов чувств как анализаторов внешнего мира:

1) низший порог раздражения, т. е. то минимальное внешнее раздражение, которое уже способно вызвать ощущение, и

2) разностный порог раздражения, т. е. то минимальное изменение степени раздражения, которое уже отмечается нами как разница. Чем ниже тот и другой порог раздражения, тем точнее анализатор. С этой точки зрения наши органы чувств располагаются в следующем нисходящем порядке: зрение, осязание (в связи с активными двигательными ощущениями), слух, обоняние и вкус.

Таким образом данные, полученные нами при помощи зрения, наиболее точны и достоверны. Ощупывание, которое является комбинацией осязания и активных двигательных ощущений, - второй по точности способ исследования, так как разностный порог здесь может достигать очень малой величины. Орган слуха как анализатор много ниже первых двух. Поэтому перкуссия и аускультация как методы исследования далеко уступают осмотру и пальпации, и получаемые при их помощи данные оставляют желать многого в смысле ясности и точности. В этой неясности восприятий - постоянный источник ошибок. Отсюда понятно стремление заменить по возможности слуховые восприятия зрительными. И диагностика в этом отношении сравнительно многого уже достигла.

Чрезвычайно важное практическое значение имеет тот факт, что все наши органы чувств способны к тренировке, к известному воспитанию и усовершенствованию путем систематических упражнений.

Характерной чертой врачебной диагностики с методической точки зрения является своеобразный, исключительно ей свойственный способ исследования путем расспроса больного (анамнез): Этим способом мы стремимся выяснить жалобы больного, его прошлое, психическое его состояние и его индивидуальность. Этот способ на практике представляет ряд трудностей, и умению собирать анамнез надо учиться не менее, чем умению объективно исследовать, тем более что правильное собирание анамнеза, несомненно, усваивается труднее, чем методика объективного исследования.

Далее, характерное свойство диагностики - это необходимость индивидуализировать каждого больного, т. е. уловить, понять и оценить ту неповторимую комбинацию физических и психических, физиологических и патологических особенностей, которую данный больной в данный момент собой представляет.

Современная диагностика во всеоружии всех своих методов исследования обладает мощной аналитической силой, но перед ней стоят задачи и синтетического порядка: оценка состояния, и деятельности отдельных органов, их систем и всего организма в целом. Для этого необходимо соединение ряда отдельных симптомов в одну общую" картину. К этой задаче стремится функциональная диагностика, которая, однако, по отношению к большинству органов и систем находится еще в периоде разработки; наиболее разработана она по отношению к желудочно-кишечному тракту и почкам, менее - к сердечно-сосудистой системе и печени и почти только намечается по отношению к другим системам организма (кроветворные органы, вегетативная нервная система, железы внутренней секреции).

Наконец, за последнее время перед диагностикой с все большей и большей настоятельностью и в новом, более широком освещении встает задача распознавания и оценки психического состояния и внутренней жизни каждого больного. Ибо в настоящее время уже не подлежит никакому сомнению, что нервно-психический фактор, особенно аффективно-эмоциональные переживания депрессивного характера, имеют огромное значение для возникновения, течения и исхода почти всех заболеваний. Возникает, следовательно, необходимость разработки методов элементарного психологического и психопатологического анализа для потребностей повседневного врачебного исследования во всех областях практической медицины. Таким образом намечается новый и важный компонент в общем ходе распознавательного процесса - диагноз личности больного и оценка ее реакции.

Таковы прошлое, настоящее и возможно ближайшее будущее диагностики, таковы ее особенности как методической основы практической медицины. Медицина самым тесным образом связана с другими областями научного знания. Общая сумма знаний растет с громадной быстротой. Методы исследования все умножаются и усложняются. Почти каждый из них, взятый во всем его объеме, в состоянии поглотить все внимание и время изучающего его лица, а между тем вся диагностика со всем множеством ее методов - только один из этапов деятельности врача у постели больного и только одна из многочисленных дисциплин курса медицинских наук.

Обилие фактического запаса научных знаний, необходимых врачу„ все возрастающая быстрота его накопления, постоянное обогащение и усложнение методики и техники исследований и своеобразные трудности их практического применения у постели больного - все это заставляет серьезно задуматься над задачей изучения и освоения всего этого материала вообще и диагностики в частности.

Требования, предъявляемые в настоящее время к медицинской школе, чрезвычайно высоки. Советский врач должен быть во всеоружии передовой медицинской теории и современной медицинской техники, ибо нигде и никогда задача обеспечения каждого гражданина высококвалифицированной медицинской помощью не ставилась и не разрешалась так, как в настоящее время в СССР. Задачу медицинской школы нужно видеть в том, чтобы дать в руки будущему врачу необходимую общемедицинскую подготовку, хорошую врачебную технику, современную научную методику и прочные навыки к самостоятельной работе, с помощью которых он мог бы в дальнейшем специализироваться и совершенствоваться в любой области медицины и не отставать от постоянного движения ее вперед.

Диагностика - предмет чисто методический; ее содержание составляют различные методы исследования. Никакое самое детальное и самое ясное изложение методов исследования с кафедры не может до конца научить диагностике. Все методы покоятся на восприятиях того или другого из органов чувств, а в диагностике, как уже говорилось, почти всех чувств одновременно. Это обстоятельство объясняет трудности, которые представляет диагностика. Только путем повторных, длительных и самостоятельных упражнений можно соответственным образом воспитать свои органы чувств, можно овладеть умением наблюдать и исследовать. Этим объясняется, почему опытный врач видит, слышит и осязает то, чего совершенно не замечает малоопытный. Но то же самое справедливо и для врачебного мышления, которое также вырабатывается посредством постоянного упражнения, путем активной самостоятельной работы. Закон, согласно которому развитие индивидуума повторяет развитие вида, имеет общее значение: он приложим и для образования. Чтобы стать ученым или врачом, нужно в сокращенном виде и ускоренным шагом пройти весь путь человеческой мысли и опыта в этом отношении: нужно научиться наблюдать, подмечать в частном общее, в общем схватывать индивидуальное, видеть закономерность в смене явлений и т. д. Активная и самостоятельная работа в одной области и с одним методом, как всякая тренировка в известном направлении, чрезвычайно облегчает в дальнейшем усвоение других методов и работу в других областях.

Итак, практическая медицина вообще, и диагностика как ее методическая основа в частности, ввиду присущих им особенностей, требуют и особого подхода к их изучению и усвоению. Здесь более чем где бы то ни было справедливо положение, что сущность образования всегда заключается в самообразовании.

Только путем действительно самостоятельной работы, путем постоянного воспитания своих органов восприятия, путем настойчивого активного мышления можно овладеть методикой, но зато, владея ею, уже не трудно приобретать необходимые знания и опыт.

Разумеется, важнейшей и решающей предпосылкой для наиболее успешного и умелого использования современных методов врачебной диагностики является овладение основным методом познания жизни как диалектического процесса - диалектическим материализмом. Только с помощью этого метода возможен тот углубленный анализ и последующий синтез сложного взаимодействия биологических и социальных факторов, который позволяет установить правильный индивидуальный диагноз и применить действенную терапию.

Вряд ли первобытный человек, живя в пещерах и постоянно охотясь за животными, не имея в своем распоряжении никаких “благ цивилизации” (сейчас я имею ввиду не то, что подразумевают обычно под благами цивилизации, но к своему сожалению не могу найти достойный эквивалент этому), был способен философствовать. И дело здесь не только в его недостаточно адаптированном для этого мозговом аппарате.

И наоборот, наука (настоящая наука) без философии невозможна вдвойне, так как научные открытия (да и просто научную работу) необходимо осознавать, осмысливать, переживать, иначе это не будут открытия, а будет простая механическая работа по добыванию, отниманию у Природы новых, мертвых знаний. Мертвое же знание не может дать человеку ничего хорошего. Именно поэтому настоящий ученый должен быть, прежде всего, философом, а лишь затем естествоиспытателем, экспериментатором, теоретиком.

Разумеется, то, что наука не мыслит разумно, должно приводить к различиям в истинах: Истине философской и Истине научной. Истина научная являет собой объективное знание. Она делает человека богаче в материальном плане, сильнее, здоровее, может быть даже повышает его самооценку. То есть она сугубо материальна в своих проявлениях. Философская же истина даже по проявлениям нематериальна, так как она есть, прежде всего, некий продукт деятельности человеческого сознания, причем именно разумно-нравственной его сферы. Мне кажется, что следующее высказывание, с которым я согласен, действительно отражает философскую истину: “…Поскольку деятельность разумной мысли, направленной на вещь, на предмет, приводит к пониманию этой вещи, этого предмета, то понимание и выступает истиной деятельности разума. Далее, поскольку разумность накрепко связана со своей “чувственной плотью”, с деятельностью нравственного чувства, то продуктом деятельности сознания, определенного этим чувством, является добро. Стало быть, философская истина есть еще и добро. Поскольку разумность и нравственность едины в своем сознании, то истиной последнего, стало быть, является доброе ПОНИМАНИЕ, или понимающее ДОБРО.”

Медицина в системе наук представляет собой некое проблемное поле естествознания, обществоведения и гуманитарных наук, прежде всего философии. Последняя способствует совершенствованию понятийного аппарата всего практического здравоохранения. Более того, она развивает научно-мировоззренческие взгляды врача и эвристический (творческий) потенциал в целостной системе материальной и духовной культуры медиков. И вообще, как показывает практика, без философии имидж самой медицины как важнейшей сферы общечеловеческой культуры заметно тускнеет. Медицина совместно с философией постигает сложный мир жизни человека, управляет его здоровьем. При этом она и сама становится объектом специального философского познания. Общие контуры медицины в критериях античной философии обозначил еще великий Гиппократ. Оформление медицины в самостоятельную естественнонаучную и гуманитарную сферу воздействия на человека относится к Новому времени, когда она стала органично связываться с философскими концепциями жизни философии Ф.Бэкона, И.Канта и других мыслителей.

Научно-медицинское (теоретическое) познание исторически зарождалось вместе с философскими учениями древних греков. Начиная с пробуждения интереса у мыслящих врачей к философскому постижению первопричин мира, места и роли человека в нем, медицина стала активно насыщаться философским смыслом. Немного позже у медиков появилась и устойчивая мыслительная потребность в целостном (объемном) взгляде на системную телесно-духовную сущность человека. В конце концов естественным образом сформировалась диалектическая взаимосвязь между философским осмыслением природы, роли и назначении человека и зарождающимся клиническим мышлением, стремящимся объяснить порой парадоксальные явления в человеческой жизнедеятельности.

Философия активно помогает медикам на многие известные им вещи смотреть иначе, видеть невидимое, то есть понимать внутренний смысл предметов и явлений. «Исследовать в медицине», - считал канадский патофизиолог и эндокринолог Ганс Селье, - это видеть то, что видят все, но думать так, как не думает никто».

Данной способностью медицина обязана философии, снабдившей ее специальным (предметно-понятийным) методом клинического мышления. Развиваться полноценно они могли лишь совместно. У них один объект познания (человек) и один и тот же практический интерес- состояние здорового образа жизни как результата действия многих субъективных и объективных факторов. Без медицинских и философских знаний сегодня в принципе не могут нормально функционировать и совершенствоваться такие общественные сферы жизни, как экономика и политика, система образования и спорт, культура и так далее. Медицинское знание есть связующее звено между культурой, человеком и его жизнедеятельностью.

((Проблема получения точных или истинных знаний стала ключевой в познании. Одни видят в истине соответствие знаний действительности, другие считают, что в ней отражается полезность знаний для жизни. Третьи усматривают соглашение или научный консенсус ученых об использовании знаний в практической жизни по преобразованию природы, общества и себя в них. Истинные знания позволяют людям правильно оценивать окружающую среду и осознанно строить свою жизнь, ориентируясь в возможных изменениях и преобразованиях. Путь к истине – это поиск зафиксированных в жизненном опыте и познавательной деятельности человека свойств и отношений в объекте познания. Ни объект, ни предмет познания не существуют без его субъекта, которым является общество людей или человек. Субъективная сторона познания обусловлена тем, что единый познающий субъект выступает как конкретный исторический фактор, позволяющий обнаружить истинное знание и сделать его достоянием всех. любой истине есть моменты, которые совершенно адекватно отображают состояние различных сторон и сфер объекта. Так, к ним относится даты и место события, а также теоретические доказательства, которые неопровержимы. Такая истина выражает полное и точное знание об объекте познания, т.е. полное соответствие знания предмету, явлению, процессу. Считается, что критерием истины служит практика, которая, как и познание, есть часть общечеловеческой культуры. В науке и особенно в медицине наряду с осмыслением понятия истины как достоверного знания активно используется понятие «факт», как особого вида знание, фиксирующее опытно-эмпирический результат начального исследования. Все эмпирические факты становились со временем отправной точкой исследования или научными фактами. Это значит, что когда ученый хочет доказать, истинно ли то или иное его утверждение, он должен сослаться на факт, на котором оно построено. Если такой факт есть, утверждение истинно, если его нет - ложно .Факты составляют материал науки. Научная ценность факта состоит в том, что он дает ученому основание для теоретического мышления. По мнению Поппера, статус истины можно сравнить как бы с горной вершиной, которая всегда в тумане. Однако это нисколько не влияет на существование самой вершины. Таким образом, в объективной истине мир раскрывается таким, каким он есть на самом деле, независимо от самого человека и его сознания, хотя элементы субъективности в истине всегда присутствуют. Но субъективность ни в коем случае нельзя связывать с заблуждением. Заблуждения появляются не столько из-за неправильного выбора путей решения научной проблемы, сколько из-за недостатка сведений, информации. Это характерно для медицины. Если раньше многие болезни можно было предупреждать и лечить «и так, и иначе», в зависимости от опыта и искусства врача, то теперь это можно и следует делать только «так, а не иначе». Число вариантов борьбы с болезнью по мере углубления знаний о сущности той или иной болезни должно прогрессивно уменьшаться, постепенно приближаясь к единственному, максимально эффективному.))

Методы познания в медицине.

Гиппократ утверждал, что ясное познание природы человека заимствуется не откуда-либо, а только из медицинского искусства. Специфика познания в медицине на уровне предмета познания заключается в том, что широта ее познавательных интересов простирается от молекулярного уровня морфофизиологии человека до социальных закономерностей человеческого сообщества. Она разрабатывает высокоточные приемы оперативных вмешательств(напр. на головном мозге). А в ургентных ситуациях требуется быстрое принятие эффективных мер, когда аналитически точное исследование исключено и невозможно.

Диагностическое познание по своей сути предпосылочно, а так же имеет характер выводного знания, проникающего «по ту сторону» понятий, данных измерений. Учитывая наличие в таком познании когнитивно-ценностной установки, можно утверждать, что диагностика как процесс познания содержит исследовательскую установку на выбор наиболее важных признаков и отсеивание второстепенных при их подведении под симптом. Т. е. особенностью клинического эмпирического познания является то, что оно располагает определенными методологическими предпосылками, «теоретич нагруженностью». Это предполагает, что, во-первых эмпирич клинич познание на каждом этапе опосредовано теоретич уровнем познания и, во-вторых. Что налицо зависимость значений терминов от соответствующих теорий. На которых основана применяемая методология.

Измерения в медицине являются основным инструментом познания. Измерения –это сложное теоретич, экспериментальн и практич иссл-е. Можно выделить измерение физич величин на небиологических и биологических объектах, измерение собственно медико-биологических величин, психометрию и медицинск социометрию.

Повышение наукоемкости, интенсификация, компьютеризация и рационализация совр медицины являются основой качественных изменений методов и гносеологических установок в медиц. Если до последнего времени средства для получения медиц информации лишь увеличивали кол-во данных, дополняя клинику, то теперь она открывает новые пути в иссл-ях и диагностике. Основная тенденция в этих изменениях- объективизация получаемых данных.

Таким образом, техника и технология влияют на характер самого медицинского познания нормы и патологии и на характер использования этой информации.

Конечной целью познания является истина. В оценке процесса познания. Напр. правильности диагноза, ключевая роль принадлежит практике, являющейся конечной целью и критерием истинности знания.

В общетеоретическом плане при анализе и оценке диагностики имеют место два подхода. Один из них рассматривает диагностику как узнавательно-распознавательный, алгоритмический процесс, совершающийся по заранее известным правилам. Сторонники такого взгляда по существу понимают диагностику как узнаванию уже известного, не содержащего новых знаний об объекте. Распознавание – сложный мыслительный процесс, предполагающий проникновение в определенной мере в сущность изучаемого. Сводя диагностику к распознаванию, они подчеркивают особенную отдаленность распознавания как такового от научного познания, исследования.

На самом деле диагностика не является обычным распознавательным процессом, т.е. идентификацией изучаемой болезни с теми знаниями, которые содержатся в учебниках, монографиях. Известные знания об искомой, предполагаемой болезни – лишь ориентиры на сложном пути поиска истинного индивидуализированного диагноза болезни.

Распознавательный процесс в мед диагностике имеет некоторые нетиповые особенности, представая в качестве своеобразной формы познания неизвестного или малоизвестного и индивидуального в известном. В частности, это выявление атипично развивающейся болезни.

В целом научное познание независимо от профиля науки не может не опираться на известное. Часто новые научные открытия представляют собой своеобразный гибрид уже известного и открытого нового. Так же и в диагностике распознавание уже известного и открытие нового – единый процесс. Опираясь на известное, врач стремиться при постановке диагноза болезни познать и неизвестное, специфическое. Распознавая типологическое у конкретного больного, врач нередко сталкивается с индивидуальными особенностями болезни. Индивидуализированный диагноз – это не только следствие распознавания, но и открытие, познавание чего-то нового, не встречающегося ранее или существенного изменения типового. Типологический, нозологический диагноз – это в основном результат распознавания, а конкретный, индивидуализированный (диагноз данного больного) – это во многом следствие познания, т.е. приобретение нового знания. Таким образом, можно заключить, что диагностика – это не просто распознавательный процесс. Исходя из основных положений теории познания, диагностику следует рассматривать как специфическую форму познания, в которой в то же время проявляются ее общие закономерности.

Диагностический процесс не имеет ни хронологических, ни пространственных демаркационных граней, отделяющих чувственное и логическое познание. Собирание анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование более всего тяготеют к чувственной ступени познания. Но уже при сборе анамнеза врач руководствуется теми или иными теоретическими положениями, клиническими принципами, тем самым как бы группирует и классифицирует «чувственный материал». Специфичность диагностики как формы познания усиливает значимость чувственного созерцания. В диагностической деятельности врачу постоянно приходится иметь дело с объективными и субъективными данными и показаниями. От того или иного понимания соотношения объективного и субъективного, их роли и удельного веса в развитии и течении патологических процессов зависят точность и адекватность диагноза. При так называемом субъективном исследовании больного, т.е. при ознакомлении с жалобами больного на свое состояние, на его болевые ощущения врач в той или иной мере познает объективное состояние больного, патологические основы болезни. Кроме того, объективное исследование не исчерпывается лишь лабораторно-инструментальными методами. К объективным методам можно отнести обычные классические физикальные методы: пальпация, перкуссия, аускультация. А при использовании последних возможность субъективной оценки и интерпретации тех или иных объективных показаний весьма велика. Таким образом, любой вид познания пациента может быть одновременно объективным по своему содержанию и субъективным по форме. Это происходит потому, что информация, получаемая с помощью инструментальных методов, расшифровывается и объясняется узкими специалистами с разным уровнем профессиональной подготовки, нередко не знакомыми непосредственно с болезненным состоянием пациента.