“Скорая помощь” в США. Счет с нулями
Жизнь в Нью-Йорке: Американская медицина. Скорая помощь October 3rd, 2010
Почему я решил перевести эту довольно длинную статью.
Она дает хорошее представление об американской скорой помощи и очень похоже изображает бруклинские реалии
Thomas Hazaz хотел наружу. Лежа на каталке, с датчиками на груди, он пытался уговорить докторов скорой помощи (emergency room) из Медицинского Центра Maimonides отпустить его. Менее чем через 24 часа он должен быть в tuxedo и сопровождать свою младшую дочку в брачной церемонии. Hazaz, 52, бармен из Бэй Ридж, все время повторял, что боль в локте - всего лишь следствие
избыточного поднятия тяжестей. Доктора, однако, подозревали сердечный приступ.
"На шкале 1-10 моя боль - около 1", заявил пациент,
"я принял обезболивающее. Я знаю, что со мной. Я всегда диагностировал себя сам".
Тут медсестра нашла вспухшую вену и ввела иглу, чтобы взять кровь.
"О-о, больно". В этот раз он не стал оценивать боль по шкале.
Был вечер вторника, около 10 часов. Hazaz был доставлен из ресторана, где он работал, полчаса назад. Доктор Sal Suau, один из сорока врачей здешнего отделения скорой помощи, принес плохую новость:
"Вам придется пробыть здесь еще несколько часов".
Несколько часов спустя отец невесты выслушал окончательный вердикт - "боль в локте" оказалась сердечным приступом.
Персонал подготовил его к ангиограме, чтобы определить, какая артерия блокирована.
"Как вы себя чувствуете?", спросила доктор Hillary Cohen, которая была проинформирована не только о состоянии пациента, но и о свадьбе его дочери.
"Я в отчаянии", сдерживая слезы, произнес Hazaz, "Я не попаду на свадьбу дочери. В неудачное время это случилось".
Подобное событие всегда происходит в неудачное время, но почти каждый американец за свою жизнь хоть раз побывает в скорой помощи. У кого-то останутся душераздирающие воспоминания, кто-то запомнит чувство облегчения. Одни столкнутся с неэффективным лечением, другие получат качественную профессиональную помощь.
Maimonides, больница в Боро-Парке (Бруклин), известная своими успехами при лечении сердечных заболеваний и инсультов, - пятая в стране по загруженности.
В 2009 г. здесь было 109 тыс. больных - рост с 97 тыс. (2008 г.) и 81 тыс. (2005 г.) Hazaz был одним из 294 больных этого вторника, и одним из 1511 за всю эту летнюю неделю.
Понедельники - самые загруженные дни. "Люди откладывают неотложные проблемы со здоровьем, пока не попадут сюда", говорит доктор Joshua Schiller, 42, кто преподавал экономику в школе, работал плотником и раскатывал по Америке на мотоцикле до поступления в медицинскую школу. "Задача", продолжает он, "отличить тех, которым требуется срочная помощь, от хронических больных".
Из 7240 людей, которые прошли через приемный покой скорой помощи в Maimonides,
66% -имели государственную страховку (Medicaid - для неимущих и инвалидов, Medicare - для пожилых),
18% - частную;
16% - без страховки (как мистер Хазаз).
В прошлом году не было оплачено $38 млн. за мед.услуги, больше, чем в предыдушем году - $31 млн.
Район, в котором находится Maimonides, иммигрантский, и в больнице работают 46 переводчиков для больных, которые говорят на 70 языках. Хотя больница - не специализированный травматологический госпиталь (куда доставляются с огнестрельными ранениями или после аварий), большинство прибывает в критическом состоянии. Но многие приходят с хроническими болезнями - диабетом, астмой или желудочно-кишечными проблемами; часто потому, что у них нет лечащего врача, или они не хотят дождаться приема у него.
Неделя, проведенная в покое скорой помощи Maimonides (87 коек на площади 2000 кв.м., персонал - 80 человек), продемонстрировала "блеск и нищету" динамичной и перегруженной системы и показала городскую жизнь в необычном ракурсе.
За пять дней шесть человек узнали, что у них рак, шесть женщин обнаружили, что беременны, один ребенок проглотил монетку, а мужчина сломал деревянную палочку для ушной гигиены... внутри уха. Восемь человек прибыло с аппендицитом, 14 - с сердечным приступом и 18 - с инсультом. Один умер.
Мать подбадривает дочь-подростка на китайском, отец
успокаивает своего дошкольника на бенгальском, хасид в длином черном одеянии беседует со своим отцом на идиш, пожилая женщина перескакивает с русского на английский и обратно.
"Контролируемый хаос" - называет палату скорой помоши доктор Cohen. Но это - и место кооперации и компромисов, тяжелой работы и трагедий, место, в котором штормит все время и где все движется юмором и выдержкой.
Доктор Jonathan Rose выглядит очень молодо
"Что случилось сегодня?" спрашивает он у пациента Joseph Batiato, 88 лет.
"Не знаю", отвечает мистер Batiato, который лежит в
палате для острых случаев.
"А где вы?" задает неожиданный вопрос доктор.
"В Maimonides", пациент отвечает так, как если бы от этого зависела его жизнь.
Batiato, ветеран Второй Мировой, имеет серьезные проблемы с желудком, которые обьясняет пищевым отравлением. Доктор Rose назначает эндоскопию и анализ крови.
Мэрион, жена мистера Batiato, смотрит скептически на доктора.
"Вы похожи на ребенка",
говорит она.
"Мне уже 35", отвечает он, "Я мог бы быть президентом. Я выгляжу не по-президентски?"
"Нет", произносит она.
"Почему же, может потому что я не черный?" реагирует доктор Rose, вызвав всеобщий смех.
Внезапно в беседу вклинивается мистер Batiato:
"Что я здесь делаю?"
Доктор Rose отвечает "Тот же вопрос задаю каждый раз и я, когда просыпаюсь".
В больнице, естественно, много пожилых пациентов,
которые часто прибывают серьезно больными, испуганными и одинокими.
В понедельник Григорий Фридман, из старшего медперсонала, выросший в Белоруссии, потратил часы, держа за руку 97-летнего больного, кто страдал от боли и был при смерти, успокаивая его на русском. Человек, у которого не было семьи в США, имел статус "не оживлять" и "не переводить на искусственное дыхание". Для облегчения состояния
было рекомендовано увеличить дозу морфия, но
Фридман, боясь, что высокая доза, снизив давление больного, убьет его, ввел средства для увеличения выхода жидкости. "Ангел смерти возьмет его, но не мои действия", говорит он.
Двумя днями позже Frances Wendroff, 95, которая вызвала скорую, когда упала в своей квартире на Кони Айленд, зовет медсестру со своего места.
Mary Rodriguez, 32, работающая здесь уже пять лет,
откидывает занавеску, садится рядом и берет руку Frances. Пациентка спрашивает о своем давлении, заявляет, что она на Medicare, а затем начинает говорить
о своем плохом зрении. Послушав, медсестра мягко обьясняет, что она должна подойти и к другим пациентам.
"Для меня пребывание в больнице - рай", обьясняет
Frances. Все мои подруги - мертвые, теперь мои друзья
- аудиокниги. Я люблю слушать Дэниэл Стил. Мне нравятся прекрасные любовные истории."
В среду, около 3 часов дня, доктор Schiller, поджарый, добродушный и лысый, почти заканчивает смену. Или думает так (в результате он остается до 5 часов). "Пребывание здесь похоже на игру в казино", говорит он, "вы не имеете никакого представления, сколько времени прошло".
В отделении "несрочной помощи" к пациентам доктор подходит в течение 20 минут. Но потом они могут лежать долгое время, ожидая анализов и повторных обследований - среднее время пребывания в палате скорой помощи - 3.72 часа.
Комната так набита, что медсестры, врачи и техперсонал, пробираясь между кроватями, исполняют па в танце "вы первым", "только после вас".
Им нравится эта занятость. Они и выбирали эту область медицины из-за адреналина, разнообразия и
товарищества. Но они также наслаждаются тишиной.
Хотя слово "спокойно" вызывает поток шиканья каждый раз, когда произносится. Не дай бог произнести его - и тут же зазвонит красный телефон
(серьезный случай) или прибудут три машины скорой помощи.
"Персонал скорой помощи невероятно суеверен",
говорит Ms. DeRienzo, "некоторые слова вы не должны говорить, или будете прокляты".
Как в других больницах, стайки резидентов (врачей-практикантов, работаюших в больнице) сопровождают врачей, делающих обход. Вот совершает обход доктор Сергей Мотов, иммигрант из Латвии.
"Что случилось?", наклоняется он над пациентом.
Резидент обьясняет, что женшина был сбита
пять дней назад автомобилем, когда переходила улицу. Ей была оказана помощь в специализированном госпитале, после чего
она была отправлена домой. Но сегодня ее дважды вырвало. Были сделаны CAT-сканирование головы и рентген груди и локтя.
"Почему ее вырвало?", спрашивает у резидента доктор Мотов в своем стиле "кошки-мышки".
"Похоже на желудок", отвечает резидент.
"Серьезно?" издевается Мотов. "Ее сбил автомобиль.
В следующий раз вы скажете мне, что у нее
лихорадка Денге или малярия".
Человек с вывихнутой коленкой и огромной банкой пива среди его вещей. "Вы не будете пить здесь, правда же?", спрашивает доктор Мотов, поднимая банку.
Далее - трудный случай - 20-летняя
женшина с постоянной головной болью, которая
заставляет ее наклонять голову. Доктор Мотов вызывает
инсультную бригаду и направляет пациентку на CAT-сканирование, но перед входом в комнату - очередь.
"У меня острый живот, могу я пройти первым", просит другой доктор.
"У меня 20-летняя с инсультом", отвечает Мотов.
"Проходите", пропускает другой доктор.
Ночная смена имеет свои собственный ритм - меньше хронических болезней, больше алкоголиков и психиатрических случаев.
После 10 вечера машина скорой помощи привозит 54-летнего китайца - остановка сердца после приступа астмы.
Девять человек персонала окружают его, и доктор Suau распоряжается.
"Пульса нет", сообщает резидент.
"Вы сделали ему epis (укол эпинефрина, который
заставляет сердце забиться)?".
"Да".
Парамедик, делающий искусственное дыхание, просит подмоги.
Вводится атрофин.
Доктор Cohen слушает в стетоскоп.
"Как долго он здесь?", спрашивает она.
Шесть минут. Кажется, что прошла вечность.
"Ребята, мы должны признать неизбежное", говорит
доктор Cohen, сдаваясь и глядя на часы. "10:44.
Плохо. Такой молодой".
Жена человека и его двое детей ждут рядом. Доктор Cohen сообшает ужасную новость через переводчика. Первый раз за всю неделю комната необычайно тиха. А затем крик, несдерживаемый и незабываемый...
И совсем недалеко Hazaz, только на два года моложе китайца, приговорен смотреть свадьбу своей дочери Дэниэлл с больничной кровати. На следующий вечер он улыбается в лэптоп, глядя, как его сын ведет свою сестру Дэниэлл под руку.
"Поприветствуем папу невесты", призывает ведущий.
Поцеловав партнера первый раз в качестве жены,Дэниэлл наклоняется к камере и посылает воздушный поцелуй Hazaz.
"Привет, папа", говорит она, вся в слезах, "Посмотри на мое кольцо. Я люблю тебя."
После этого Hazaz обьявляет, что теперь настало время поспать.
Начну с Америки. Сам я здесь на скорой не работал и не мог бы работать, потому что на скорой в США (emergency) работают не врачи, а обученные санитары.
Однако, я видел их в деле, а самое главное, много раз видел, как скорая пролетает по улицам. В это время все машины на дороге сворачивают вправо и встают на тормоза.
Насчет «в деле». Как-то попали мы с женой в аварию, скорая была уже через минуты. Мы даже не успели позвонить, позвонил кто-то другой. Дело было на перекрестке, и машин вокруг было много.
Действовали парни в высшей степени профессионально. Аккуратненько извлекли меня из под подушки безопасности, пристроили на носилки, зафиксировали шею и с сиреной повезли.
Через несколько минут меня уже осматривал врач в госпитале. Похоже, что я дольше пишу этот рассказ, чем это было на само деле. Все просто мгновенно.
С женой все то же самое, только они ей еще и зафиксировали руку и ногу, поскольку у нее были подозрения на переломы. У меня все обошлось ушибами, и шея потом долго болела.
Теперь про Россию. Я работал на скорой санитаром, медбратом, фельдшером, врачом и даже сидел на телефоне 03 за заболевшую сотрудницу. Так что, я знаю о скорой вообще все.
Еще и песни про скорую писал и играл их на гитаре на наших вечерах художественной самодеятельности. Только рассказывать я здесь про скорую не буду, а лучше опубликую свежую статью про скорую.
Забегая вперед, скажу, что при подобных происшествиях в те годы, в саратовском аэропорту, для скорых организовывали сопровождение милиции. И мы летели с ветерком, сразу несколько бригад.
А теперь статья, выводы делайте сами. Насколько я сам лично понял, за 30 лет, что прошли с тех пор, ситуация стала только хуже. Отдельно восхищаюсь мужеством пассажиров. Читайте.
«Нам все время говорили, что сейчас приедут»
К самолету, экстренно севшему в столичном аэропорту Шереметьево из-за остановки сердца у пассажира, не подали вовремя реанимацию, говорят люди, летевшие на этом борту. В лайнер зашли врачи, у которых в ларингоскопе не было батареек. Реанимационная бригада приехала через 1,5 часа, но пассажир уже скончался. В аэропорту Шереметьево указывают, что медики делали все возможное.
Пассажиры рейса 831 авиакомпании Air Europe, следовавшего из Барселоны в Челябинск, обвиняют московский аэропорт Шереметьево в гибели молодого уральца Артема Чечикова, возвращавшегося с женой из свадебного путешествия. Блогер Дмитрий Балакирев написал в своем интернет-журнале, что эту историю ему рассказал его знакомый, который играл с Чечиковым в любительской футбольной команде. Инцидент произошел еще 18 августа, а на днях знакомый Балакирева прислал ему рассказ пассажирки Ларисы Амировой, ставшей свидетельницей трагедии.
«Мы летели из Барселоны, когда парню стало плохо, ему на помощь пришел врач-реаниматолог - мировой мужчина. Искусственное дыхание, кислородные баллоны, адреналин, все реанимационные действия. Такую оперативность я видела только в фильме «911», экипаж работал слаженно», - пишет Амирова. Капитан самолета принял решение сажать машину в ближайшем аэропорту, им оказался столичный Шереметьево. «Мы с подругами вздохнули с облегчением, подумав: уж в Москве-то спасут точно, - продолжает Амирова. - Самолет посадили в аэропорту Шереметьево буквально за 10–15 минут. Дали коридор, припарковали.
Но ни машины реанимации, ни даже «скорой» не оказалось! Только представьте: время идет, врач непрерывно качает парню воздух, поддерживает жизнь. Через 15 минут прибегают две женщины-фельдшерицы с зеленкой и бинтами. Хлопают глазами и говорят: «А мы не знали, что у вас такой серьезный случай».
Спрашиваем у них: «Где «скорая»? Где реанимация?» В ответ: «Скорая» будет ехать долго». Хотя время было пять утра, все улицы должны быть пустыми».
В итоге пришлось еще раз вызывать скорую, говорит «пассажирка». «Приехали, прибор для поддержания дыхания не работает - батареек нет, вместо мягких носилок принесли каталку, хотя несколько раз было озвучено, какие носилки нужны. Чтобы вытащить парня из самолета, нужно сначала предъявить паспорта», - рассказывает Амирова. Она так и не увидела, на чем увезли пассажира. Через два часа после посадки Чечиков скончался.
На одном из автомобильных форумов также обсуждают это происшествие. Пользователи нашли на врачебном форуме и перепостили у себя сообщение от свидетельницы, подписавшейся «С-ва И.И».
«Это крик, вопль, это боль за российскую медицину, боль за умершего парня, его родителей и жену! Вчера у меня на руках умер 24-летний мужчина. Красивый, сильный. Я видела смерть, я знаю ее лицо, я научилась ее встречать спокойно. Но то, что произошло…» - не находит подходящих эпитетов женщина.
По ее словам, на борту были проведены необходимые мероприятия, «насколько это возможно в таких условиях руками опытного реаниматолога и неопытных врачей различных профессий». Делали непрямой массаж сердца, давали кислород - на борту было несколько баллонов, в бортовой аптечке нашелся адреналин. «Парень начинает шевелиться, зрачки сужаются, цианоз медленно исчезает, но АД (артериальное давление. - «Газета.Ru») не прослушивается.
Попутно выясняем у жены, что парень здоровый, не пьет, не курит, занимается спортом. Выставляется диагноз: «острая коронарная недостаточность, отек легких», - рассказывает свидетельница. Она добавляет, что реанимационную бригаду ждали 1,5 часа. «Был пятый час утра, насколько я помню. Нам все время говорили, что «едут, сейчас приедут». Тащили парня, тащили, тащили. Была надежда. Он умер, когда приехали долгожданные реаниматологи, подошли к парню неторопливым шагом. Одна из них спросила у нас удивленно: «А вы что его не мониторите?» Это был полный закат. Было страшно, было обидно. За своих коллег, за жену, которая билась в истерике, когда ей сказали: «Он умер».
Не исключено, что этот пост написала врач из Кургана Ирина Сурикова. О ней рассказал журналистам тот самый реаниматолог, который спасал пассажира, - заместитель директора городского центра медицины катастроф Валерий Лукьянов. «Весь полет мы проводили все реанимационные мероприятия. Я делал массаж сердца и искусственное дыхание. Мне помогали два доктора из Кургана: Кныш Наталья и Сурикова Ирина. Большую помощь оказал профессионально обученный стюард испанской компании, а также неизвестная мне медсестра», - сказал южноуральскому телеканалу «Восточный экспресс» Валерий Лукьянов.
Аэропорт Шереметьево прокомментировал произошедшее 22 августа, спустя четыре дня. В информационном сообщении на сайте аэропорта указано, что самолет сел в 4.56 утра по московскому времени. «К борту прибыли амбулифт - специальный автомобиль для снятия пострадавшего пассажира с самолета - и машина скорой помощи с бригадой врачей. Дополнительно была вызвана специализированная «скорая помощь» из ближайшего города.
Медики аэропорта Шереметьево более часа оказывали медицинскую помощь и делали все возможное, чтобы стабилизировать состояние больного.
Однако в 06.35 мск медиками была констатирована биологическая смерть пассажира», - говорится в сообщении. Когда именно прибыли врачи, не указывается. В Шереметьево заявили, что «для выяснения всех обстоятельств произошедшего сейчас проводится всестороннее служебное расследование».
«Международный аэропорт Шереметьево выражает искренние и глубокие соболезнования родным и близким Артема Чечикова», - указано в сообщении пресс-службы аэропорта.
Похороны Чечикова прошли накануне в Челябинске. «Надеюсь, семья Артема Чечикова, его молодая супруга Елена и близкие друзья сумеют через суд наказать виновных. Сейчас они ищут юристов, чтобы как-то сдвинуть ситуацию с мертвой точки», - добавляет блогер Дмитрий Балакирев.
Для вызова скорой медицинской помощи в США достаточно набрать небезызвестный телефон "911", сообщить о пошатнувшемся здоровье, и сверкающая мигалками карета, истошно завывая сиреной, довольно быстро примчится к занемогшему пациенту. Услуги экстренной медпомощи предоставляются здесь в основном частными компаниями или муниципалитетами.
Организация работы американской "скорой" в корне отличается от российской службы "03". Если российские медики, зачастую выезжающие на вызов по любому, нередко не самому срочному поводу, и должны по возможности оказать квалифицированную медпомощь на дому, то их американские коллеги выполняют главным образом транспортировочные функции - стабилизировать состояние пациента и побыстрее довезти его до ближайшей больницы.
В составе врачебной бригады, как правило, нет врача общего профиля и фельдшера. В США на вызов приезжают парамедик и техник-водитель. В задачи первого входит практическое оказание базовой медпомощи, а техник-водитель отвечает за управление каретой, загрузку и выгрузку носилок с пациентом. При этом он должен пройти специальное обучение для работы в системе экстренной помощи, получить соответствующий сертификат и иметь общее представление о медицине. Любопытно, что зарплата сотрудников линейных бригад "скорой", по американским меркам, невелика - около 30-45 тысяч долларов в год, что в три, а то и четыре-пять раз ниже доходов докторов.
Зачастую лицензированные парамедики и медтехники в отдаленных и малозаселенных районах работают на добровольных началах, нередко в составе пожарных команд или экстренных служб спасения.
Как сообщили "РГ" в основанной еще в 1979 году Ассоциации американской скорой помощи, общее число специализированных медицинских автомобилей в США превышает 48 тысяч, а всего в системе оказания экстренной помощи занято 840 тысяч человек. Хотя общефедерального стандарта времени, в течение которого медики должны прибыть на место вызова, в США нет, эталонным считается прибытие к нуждающемуся в помощи пациенту в течение 8-12 минут.
Примерно через пару недель после доставки на "скорой" в стационар, пациенту обязательно придет весьма немаленький счет. Правда, для престарелых американцев, подпадающих под социальные программы, предусмотрены значительные скидки, доходящие до 80 процентов. Но, например, в Вашингтоне средняя стоимость вызова врачебной бригады на дом и поездка в стационарное медучреждение составит от 400 до 700 долларов. А в более крупных городах придется заплатить еще больше. Так, в Чикаго отсчет начинается с 900 долларов за вызов кареты "скорой помощи" и отдельно придется доплатить за проезд, исходя из ставки 17 долларов за милю. В Нью-Йорке счет за проезд до больницы может доходить до 1290 долларов плюс по 12 долларов за каждую милю.
Итоговая сумма будет рассчитана в зависимости от конкретной медицинской помощи, оказанной в машине. Если у пациента нет медицинской страховки, которая могла бы покрыть от 20 до 50 процентов суммы счета, расплачиваться за поездку на карете придется полностью из собственного кармана.
Александр Кейлин, EMT-B
(Пенсильвания, США)
Коротко об истории американской СМП Службы скорой помощи в США в нынешнем виде не было примерно до 1970-х годов. До Второй мировой войны её обязанности исполняли в основном пожарные и похоронные бюро: их автомобили были более-менее приспособлены для транспортировки больных на носилках. Нередко один автомобиль служил и катафалком, и машиной скорой помощи. После войны начали появляться отряды добровольцев, оказывавшие первую помощь и транспортировавшие пациентов в больницу. Техника была примитивной, но куда хуже было то, что большинство волонтёров не имело даже самой минимальной тренировки – курсов первой помощи. В конце шестидесятых правительство подсчитало число американцев, ежегодно погибавших от неоказания квалифицированной помощи при травмах на догоспитальном этапе, и ужаснулось. Стало ясно, что дальше так продолжаться не может. Начали, наконец, появляться стандарты оказания первой помощи и требования по тренировке сотрудников скорой помощи. Стала выходить учебная литература, появились обучающие семинары и курсы. В 70-х появилась специальность парамедика. Число парамедиков стремительно росло. Возрастал и уровень предъявляемых к парамедикам требований. Объем знаний, который необходимо было освоить во время обучения, постепенно увеличивался в объёме. |
Американские амбулансы строились на шасси легковых
машин. Многие были по-настоящему красивы. Кадиллак скорая помощь / катафалк1955 года
Эти машины исчезли после появления в 1973 году нового стандарта. |
скорая помощь Кадиллак Миллер Метеор 1959 года, переделанная
в машину "охотников за приведениями" из одноименного фильма
Кадиллак 1962 года, вид спереди
и вид сзадиОрганизация
Всего в США около 15 тыс. служб скорой медицинской помощи с 48
тыс. машин и 841 тыс. сотрудников.
Американская система скорой помощи сильно отличается от российской,
в первую очередь – децентрализованностью. Стандарты и протоколы,
в соответствии с которыми должна оказываться помощь, в разных штатах
могут значительно отличаться. Более того, разные штаты могут не
признавать, например, сертификат парамедика, полученный в другом
штате, что создаёт определённые проблемы.
Служба скорой помощи может быть организована по-разному (в скобках — процент служб скорой помощи в США, работающих по соответствующей
модели):
— подразделение пожарной службы, в котором пожарные
имеют медицинскую квалификацию — 38%;
— отдельная служба (наиболее близка к российской модели,
но менее централизована) — 23%;
— частная компания — 13%;
— в подчинении больницы — 7%;
— в подчинении пожарной службы, но с разделением на пожарных и медиков — 4%;
— частная компания под общественным надзором (местная власть выбирает
частную компанию, поручает ей оказание помощи населению в данном
муниципалитете/районе, осуществляет строгий надзор над её работой,
при необходимости штрафует или прерывает контракт) — 2%;
— полицейский департамент, в котором полицейские имеют медицинскую
квалификацию — 0.75%;
— полицейский департамент с разделением на полицейских и медиков — 0.75%;
— другое — 12%.
Кроме того, службы скорой помощи делятся на волонтёрские, оплачиваемые и комбинированные (где часть сотрудников получает зарплату, а часть работает на добровольных началах). В 22% служб работают только волонтёры, в 38% — только оплачиваемые работники, в 40% — и те, и другие. Это один из самых болезненных моментов. Оплачиваемый персонал обвиняет волонтёров в ненадёжности (некоторые волонтёрские службы СМП не держат персонал на подстанции 24 часа в сутки — при получении вызова волонтёры приезжают из дома на близлещащую подстанцию, и уже оттуда едут на вызов — это, естественно, вызывает задержку), непрофессионализме, «воровстве» рабочих мест и общем снижении зарплаты. Волонтёры отвечают, что имеют то же образование и сертификацию, и что во многих местах (особенно в сельской местности) денег на оплачиваемый персонал нет и не предвидится. Этот спор можно продолжать вечно.
Персонал
По квалификации работники скорой помощи делятся на:
— CFR
(Certified First Responder) —
человек, тренированный в оказании первой помощи: СЛР, кислород,
иммобилизация, дефибрилляция при помощи АНД, электроотсос, остановка
кровотечения, распознавание симптомов инфаркта, инсульта, гипогликемии,
анафилактической реакции, помощь при переломах, ожогах, неосложнённых
родах и т. п. Может использовать адреналиновый автоинжектор, если
он имется у пациента, и налицо симптомы анафилактической реакции.
В некоторых штатах им разрешается использовать глюкозу (орально —
через рот) и активированный уголь, а также нитроглицерин —
опять же, если он имеется у пациента (прописан врачом), и налицо
соответствующие симптомы.
Тренировка занимает около 40-60 часов. Такая квалификация распространена
среди пожарных и полицейских; частью бригады СМП они, как правило,
не являются, разве что в качестве доплонительной пары рук.
— EMT-B (Emergency Medical Technician – Basic) — следующий уровень. Тренировка занимает ок. 120 часов (в некоторых штатах до получения сертификата также требуется также набрать определённое число часов на практике в бригаде СМП и/или больнице) и включает в себя всё, чему обучен First Responder плюс базовые знания анатомии, а главное — простейший осмотр и сбор информации: анамнез, измерение АД, ЧСС и пр. В некоторых штатах ЕМТ-В могут производить пульсоксиметрию, катетеризацию вен (не центральных), использовать комбитьюб, но обычно их обязанности ограничены неинвазивными процедурами, за исключением уже упомянутых автоинжекторов. EMT-B также могут помогать парамедику, например, подготавливать оборудование для интубации, ЭКГ и внутривенных вливаний.
— EMT-I (Emergency Medical Technician – Intermediate) — промежуточный уровень между EMT-B и EMT-P, о которых рассказано ниже. Имеется только в некоторых штатах.
— EMT-P (Emergency Medical Technician – Paramedic) или просто парамедик . Подготовка занимает около около 1000 часов (зависит от штата и учреждения), т. е. от полугода до двух лет, в зависимости от количества часов и интенсивности занятий. Сколько бы курс не длился, экзамены для всех одинаковы (в пределах одного штата). Во многих штатах человек должен получить квалификацию EMT-B, проработать на СМП какое-то время, и только потом может идти учиться на парамедика.
Парамедики изучают анатомию, физиологию, фармакологию и т. п. —
не на уровне врача, разумеется, но гораздо лучше EMT-B. Это позволяет
им, помимо того, что умеют EMT-B (как обычно, в разных штатах этот
список отличается):
— интубировать (вводить специальную пластиковую дыхательную
трубку в трахею);
— снимать и расшифровывать ЭКГ;
— использовать аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции
легких);
— производить дефибрилляцию, кардиоверсию и наружную
электрокардиостимуляцию;
— делать внутримышечные, внутривенные (включая центральные
вены) и внутрикостные инъекции;
— осматривать дыхательные пути с помощью ларингоскопа
и удалять из них инородные тела;
— производить коникотомию;
— производить декомпрессию клапанного пневмоторакса.
Препараты, которые может использовать парамедик: кислород, аспирин,
нитроглицерин, адреналин, атропин, налоксон, глюкоза, амиодарон,
бикарбонат натрия, дифенгидрамин, фуросемид, прометазин, глюкагон,
ипратопиум бромид, сальбутамол, окситоцин, морфий, фентанил, верапамил,
диазепам, прокаинамид, преднизолон, закись азота. Список далеко
не полный.
Часть парамедиков получает более продвинутое образование, например,
степень бакалавра неотложной медицины.
— Врач.
В США есть так называемый медицинский
надзор (medical command): врач-специалист по неотложной медицине
работает в больнице, но дополнительно к этому сотрудничает со службой
скорой помощи. Такой врач составляет протоколы оказания скорой помощи
(власти штатов составляют обязательные к исполнению протоколы для
СМП, но врач, о котором мы говорим, может внести в них изменения,
действительные только для подшефной ему службы СМП; при этом он
обычно не может расширять список полномочий персонала, а лишь сужать
его, например: власти штата могут разрешать парамедику использовать
какое-либо лекарство, а врач может запретить это «своей» службе)
и следит за их исполнением. При необходимости он принимает рапорт
от бригады и отдаёт ей приказы или рекоммеднации по радио. В некоторых
случаях протоколы требуют, чтобы работник СМП связался со «своим»
врачом по радио или телефону, прежде чем ввести то или иное лекарство.
Что же касается врачей, выезжающих на вызовы, для США это явление
редкое. Кроме трёх городов: Питтсбурга, Сиэттла, и Хьюстона, в которых
врач выезжает в отдельной машине на тяжёлые вызовы (допольнительно
к экипажу «скорой»), мне неизвестны американские службы, массово
практикующие что-либо подобное. Правда, врач, приписанный к больнице,
может сопровождать тяжелобольного при транспортировке между больницами
(особенно в санавиации), попадаются на «скорой» и врачи, проходящие
ординатуру в неотложной медицине. Но, повторюсь, врач на «скорой»
- явление довольно редкое.
— Медсёстры и медбратья. Часто работают на медицинских вертолётах, на обычных же скорых они — скорее исключение, чем правило. Медсестра/медбрат в США имеет от 2 до 4 лет среднеспециального или высшего образования (в зависимости от того, является ли он/она Licensed или Registered, и т. п.).
EMT-B составляют 53% работников скорой помощи, парамедики —
41%, EMT-I — 9%, CFR — 11%, медсёстры и медбратья —
8%. В сумме, как видите, больше 100%, поскольку один и тот же человек
может иметь одновременно несколько квалификаций, например, медбрат
и парамедик). Чтобы не потерять квалификацию, от медработника требуется
ежегодно набирать определённое число баллов повышения квалификации,
а также проходить короткий курс сердечно-легочной реанимации (СЛР)
каждые два года.
Бригады
Экипаж американской скорой — как правило, 2 человека.
Минимум один из них (а в некоторых штатах оба) — EMT-B.
Это т. н. BLS-бригада (от Basic Life Support — «базовое
жизнеобеспечение»).
Два EMT-I — это ILS-бригада (Iintermediate Life Support —
«промежуточное жизнеобеспечение»),
а два парамедика — ALS (Advanced Life Support —
«продвинутое жизнеобеспечение»).
EMT-B в паре с парамедиком в некоторых штатах также могут считаться
ALS-бригадой.
Система «разделения труда» между ALS и BLS-бригадами отличается в разных штатах и даже в разных городах. Есть города, где все «скорые» имеют экипаж из двух парамедиков, местами экипажи состоят только из EMT-B. Часто в одной системе сосуществуют оба типа бригад. Где-то ALS выезжает лишь на тяжёлые вызова, а где-то — на все (но если вызов окажется нетяжёлым, может передать больного BLS-бригаде и заняться более тяжёлыми пациентами).
Ещё один интересный момент — т. н. бригады быстрого реагирования. Они посылаются на тяжёлые вызова, когда приезд полноценной «скорой» затянут во времени (напр., все бригады района заняты). Обычно это пожарные из близлежащей пожарной части, имеющие ту или иную медицинскую квалификацию (от first responder’ов до парамедиков). В некоторых городах на серьёзные вызова приезжает и полиция, офицеры которой опять же имеют навыки оказания первой помощи.
В больших городах могут быть педиатрические и/или неонатальные бригады. О других спецбригадах я не слышал, но вполне вероятно, что и они где-то есть.
Автопарк
Перейдём к машинам «скорой». Их 3 типа.
Тип
1. На грузовом шасси. |
Оборудование
Что находится в «скорой»?
1. Прежде всего — носилки, они
же — каталка. Меняющися высота носилок и угол подъёма
спинки, а также ремни дают возможность положить больного и
в позицию Тренделенбурга (вниз головой), и полусидя (при этом
длина носилок сокращается, и на них можно зайти в лифт). Устройство
носилок предполагает наличие телескопической штанги-держателя
для капельниц, «стояночного» тормоза и складных поручней,
на которые удобно вешать монитор и т. п. |
электрические |
3. Приспособления для иммобилизации: жёсткие щиты, KED, воротники, шины (жёсткие, полужёсткие, надувные, вакуумные, растягивающие для переломов берцовой кости и т. п., в зависимости от фантазии и наличия денег).
4. Электроаспираторы (отсосы) — стационарный и портативный. Портативный может быть с электрическим или ручным приводом.
5. Лёгкие матерчатые носилки. Многие службы отказались от матерчатых носилок, поскольку считают их бесполезными.
6. Перевязочные материалы: бинты, марля, окклюзионные повязки для ран живота и грудной клетки, стерильные простыни для ожогов.
7. Препараты для дезинфекции ран (и самой машины). Одеяла – обычные и из фольги (тепло отражать), для пациентов в шоке.
9. Кислород: большой баллон в машине плюс маленький переносной.
10. Одноразовые кислородные маски – взрослые, детские, неонатальные.
11. Одноразовые небулайзеры.
12. Дыхательные трубки (airways) – назофарингальные и орофарингальные.
13. Набор для помощи при родах.
14. Мешок для ручной искусстенной вентиляции лекгих типа «Амбу».
15. Препараты: Глюкоза в тюбиках. Активированный уголь.
16. Судно и мешочки для рвоты.
17. Стерильная вода.
18. Саморазогревающиеся и самоохлаждающиеся компрессы.
19. Фонендоскоп и тонометр.
20. Фонарь для проверки реакции зрачков на свет.
21. Термометр.
22. Пульсоксиметр.
23. Набор карточек для быстрой сортировки больных по тяжести в случае инцедента со множеством пациентов.
24. Перчатки, защитные очки, фартуки.
25. Рации — стационарная в машине и портативные у персонала.
На ALS-бригадах ко всему перечисленному добавляется ящик-укладка
с медикаментами, оборудование для интубации, глюкометр, шприцы,
иглы, набор для внутрикостных инъекций, капнограф (обычно встроен
в монитор), аппарат ИВЛ и т. п.
Баллон с закисью азота иногда (но редко) бывает на машинах парамедиков.
В большинстве штатов закись не применяется.
Самое необходимое (немного марли и бинтов, «Амбу», фонендоскоп и
сфигмоманометр, у ALS – ещё и оборудование для интубации, адреналин,
налоксон, глюкоза, атропин, одна система с физраствором) держится
в большой сумке, которую санитары/парамедики несут к пациенту практически
на каждом вызове.
А сейчас самое интересное: многие бригады
возят с собой защитную одежду и каски для извлечения пострадавших
при ДТП. Более того, так как многие работники «скорой» —
ещё и пожарные, в некоторых городах бригады возят с собой
боевую одежду пожарного, инструменты для взлома дверей и дыхательный
аппарат — всё для того, чтобы приступить к спасению
людей, если «скорая» окажется на пожаре раньше пожарных (у
дыхательных аппаратов бывает и более прозаическое применение:
бывает, что на момент прибытия бригады пациент мёртв уже несколько
недель...). |
 |
Мой рассказ был бы неполон без аппарата для непрямого массажа сердца. На «скорой» он пока редок, зато на всевозможных выставках экстренной медицины постоянно появляется. По заявлению производителей, этот аппарат очень эффективен: давит с заданной силой и частотой на заданную глубину, не устаёт, освобождает руки медика для других манипуляций, в машине позволяет ему сидеть пристёгнутым, а не стоять над носилками, рискуя при резком повороте впечататься головой во что-нибудь (говорят, именно по этой причине их используют на «скорой» кое-где в Европе). Вообще, появились они давно, но широкого распространения в США не получили. |
 |
Финансирование
Финансирование скорой медицинской помощи в США осуществляется:
— муниципалитетами;
— за счёт платы, взимаемой с пациентов
и их страховых компаний;
— за счёт пожертвований граждан.
Доля каждого источника зависит от типа и местоположения конкретной
службы скорой помощи.
Финансовая помощь федеральных властей и властей штата сравнительно
невелика. Есть гранты, но полагаться только на них невозможно.
Зарплата
Заработная плата рядовых ЕМТ и парамедиков в системе скорой медицинской
помощи США, по американским меркам, очень невелика. В разных населенных
пунктах сильно отличается, как и цены на жильё и т. п. Так, зарплата
нью-йоркского EMT-B или парамедика неплоха по меркам, скажем, Пенсильвании,
но в Нью-Йорке прожить на неё тяжело.
Конкретные цифры: от 7 до 25 долларов в час, в зависимости от города,
квалификации и т. д. и т. п. Это — «средняя температура
по больнице, включая гнойное отделение и морг».
Дежурства могут длиться 8, 16, 24 и более часов. Число вызовов за
смену также очень отличается в разных службах: маленькие волонтёрские
службы в сельской местности могут выезжать на вызов даже не каждый
день, а медики на подстанциях в больших городах могут ездить с вызова
на вызов всю смену почти без перерыва. Обычные для других профессий
40 часов в неделю работают немногие. Часто работают в нескольких
службах на неполную ставку.
По данным медицинского журнала JEMS за 2008 год, средняя годовая зарплата (при 40-часовой рабочей неделе) составляет: для ЕМТ-В – 28 тыс. долл., для парамедиков – 38 тыс. долл. Реальный доход обычно выше, поскольку многие работают более 40 часов в неделю, часто в нескольких службах на полставки. Волонтёры при этом подсчёте не учитывались.
Для сравнения: средняя годовая зарплата американского врача, в зависимости от специальности и стажа, составляет от 130 до 320 тыс. долл, инженера – от 60 до 100 тыс. долл, воспитателя в детском саду – 23 тыс. долл., школьного учителя в государственной школе – 48 тыс. долл, пожарного – 43 тыс. долл., уборщика – от 16 до 26 тыс. долл.